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lunes, 14 de mayo de 2007

Indice

domingo, 13 de mayo de 2007

Desventajas y riesgos para un roncador severo

¿Cuales son las desventajas para un roncador severo?

Obviamente, para empezar, una disminución de su calidad de vida :

· desmejoramiento de la relación con la pareja simplemente por no permitirle el merecido descanso, al extremo de riesgo de separación
· disminución del interés sexual como consecuencia de un descanso incompleto durante la noche y una persistente somnolencia durante el día
· desmotivación e insatisfacción en el trabajo y en otras actividades
· falta de atención y disminución de rendimiento en las actividades, frecuentementecon perjuicio económico, debido a somnolencia
· roces injustificados con otras personas por irritabilidad no controlada
· continua inseguridad por el temor de sufrir un bochorno ante otras personas por quedar dormido durante una reunión social o de trabajo
· disminución de autoestima por los motivos expuestos
. aislamiento social
. baja calidad de vida

¿Cuales son los riesgos para un roncador severo?

Los más inmediatos son :

· sufrir un accidente grave al quedarse dormido conduciendo un vehículo u operando maquinaria peligrosa. Distintos estudios señalan que los enfermos de apnea de sueño tienen una tasa de accidentes entre 4 a 10 veces mayor que aquellos que no la sufren
· perder la fuente de ingreso laboral por falta de atención y bajo rendimiento en el trabajo como consecuencia de una somnolencia persistente.

¿Cuales son los riesgos de contraer otras enfermedades?

Si bien algunas conclusiones aún son tema de estudio, hay consenso de que la apnea de sueño obstructiva es factor determinante o contribuyente de otras afecciones como ser hipertensión esencial, ya que debido al continuo esfuerzo del paciente por reponer el suministro de aire interrumpido por la obstrucción de las vías, aumenta la presión arterial sistólica durante el sueño y este aumento de presión es trasladado a las horas diurnas. Este aumento de presión junto a otros factores como ser alteraciones metabólicas, no siempre bien diagnosticados en cuanto a su causa, puede conducir a :

· desórdenes cardiovasculares, en particular a fallas del miocardio
· fibrilación atrial recurrente
· accidentes cerebrovasculares, con riesgo de infarto e incluso muerte a un cierto plazo, por continua desaturación de hemoglobina al cerebro
· insulino resistencia y diabetes, por alteraciones en el metabolismo de la glucosa
· reflujo gastroesofágico que no obedezca a otras causas
· desinterés sexual , por hipersomnolencia diurna
· impotencia, por producción anormalmente baja de testosterona
· depresión, por el continuo esfuerzo no recompensado de sobreponerse al cuadro de somnolencia, inseguridad por la posibilidad de bochornos, fracasos en las labores por falta de concentración, disminución de líbido y de autoestima
· glaucoma de tensión normal, por hipertensión intracraneana
· agravamiento de eventos asmáticos o epilépticos nocturnos coincidentes con un evento de apnea, si las enfermedades coexisten
· agravamiento de los síntomas asociados a ovario poliquistico, cuando las enfermedades coexisten

Apnea de sueño obstructiva, una enfermedad 'nueva' subdiagnosticada

No disponemos de una prueba sonora si los antiguos egipcios roncaban o no. Pero podemos suponer que sí lo hacían. Nuestros antepasados ya roncaban y la apnea de sueño obstructiva es una enfermedad milenaria. Sin embargo, en cierta forma es una enfermedad 'nueva', pues recién en las últimas décadas se comenzó a prestarle atención y considerarla como causal o contribuyente de otras patologías.

Aún hasta escasamente unos pocos años roncar era simplemente un tema para chistes, hoy comienza a ser un motivo de preocupación. Es precisamente por el hecho de que se trata de una enfermedad 'nueva', por así decirlo, que el médico que no es especialista en enfermedades del sueño no hace muchas veces intentos por diagnosticarla y busca las causas de sus síntomas coexistentes en otras afecciones.

· el cardiólogo o el médico de medicina general podrá atribuir hipertensión y disfunciones cardíacas al alto colesterol con el consecuente estrechamiento de arterias, o a otras causas, pero no siempre indagar detenidamente por una posible apnea de sueño obstructiva como causa determinante o contribuyente
· el gastroenterólogo podrá tratar un reflujo gastroesofágico nocturno como tal, sin intentar diagnosticar una apnea de sueño obstructiva que pudiera ser la causa determinante o contribuyente
· el sexólogo podrá buscar posibles causas frente a una consulta por desinterés sexual, pero no siempre intentará diagnosticar una posible apnea de sueño obstructiva que podría razonablemente explicar la condición debido a somnolencia y desgano
· el sicólogico o el siquiatra podrá tratar estados de desmotivación y/o depresión buscando causas sicológicas pero sin intentar diagnosticar una posible apnea de sueño obstructiva que podría ser la principal causa
· el ginecólogo podrá derivar a una paciente postmenopáusica con depresión a un sicólogo sin intentar diagnosticar una apnea de sueño obstructiva que podría explicar esta condición debido a su somnolencia adquirida
· el urólogo podrá suponer alguna alteración orgánica frente a una consulta de disfunción eréctil sin intentar diagnosticar una apnea de sueño obstructiva que pudiera explicar la condición
· el neurólogo consultado por cefaleas matutinas podrá intentar encontrar una causa neurológica sin intentar el diagnóstico de una apnea de sueño obstructiva que pudiera ser responsable de la condición

Todos hemos ido alguna vez al médico. En ocasión de la primera visita, la rutina es medirnos la presión arterial, tomarnos el peso, preguntar por nuestra edad, nuestros hábitos alimenticios, si fumamos, si practicamos deporte, si hemos sufrido enfermedades graves o si hay antecedentes patológicos conocidos en la familia. Pero pocos recordamos que alguna vez se nos haya preguntado si roncamos, y en ese caso en qué grado, antecedente que podría inducir al médico a sospechar una apnea de sueño obstructiva y eventualmente relacionarla con las afecciones que son motivo de nuestra consulta.

Recordemos que esta apnea nocturna no es identificable estando el paciente despierto y que solamente un hábil cuestionario, o el testimonio de un conviviente, permitirá descubrir su existencia y confirmar su diagnóstico. Apnea de sueño obstructiva no aparece de forma abrupta, sino que es el resultado de un proceso a lo largo de años, por lo que no llega a sospecharse hasta que el cuadro es grave o aparece alguna complicación. Es por ello que entre el 80 y 90% de los afectados permanezcan sin diagnóstico, según lo señalan varios estudios americanos. El afectado simplemente vive con la enfermedad porque siente los síntomas, pero desconoce la causa. Estos mismos estudios señalan que en promedio la enfermedad es diagnosticada recién 7 años después de haber asistido 17 veces al médico consultando por los distintos síntomas sin resultado.
Pero no todo es culpa del médico que no procede a intentar un diagnóstico del síndrome de apnea de sueño para establecerlo como causa determinante o contribuyente de otras afecciones. El paciente comparte muchas veces esta responsabilidad pues la mayoría considera que roncar es estimagtizante y motivo de burla y por lo tanto, frente a la pregunta, dirá que 'sí, ronco, algo pero no mucho', minimizando así el problema y desincentivando una mayor preocupación por parte del profesional para ir al fondo del asunto. Tampoco es específico y omite hablar de somnolencia, sino que simplemente dice que se siente ‘un poco fatigado', o que solamente está 'algo cansado', y lo atribuye al estrés cotidiano y a exceso de trabajo, y luego sale de la consulta con una receta para un energetizante sin haber avanzado en la solución de su problema.

Por lo tanto, si el paciente ya está dispuesto a pagar por una consulta médica y para que ésta sea provechosa, se recomienda que describa claramente sus síntomas.

Ell médico podrá establecer si existe una sospecha fundada de presencia de apnea de sueño obstructiva. Para arribar a una certeza el profesional podrá recomendar someterse a una polisomnografía que requiere dormir una noche en una clínica especializada para determinar el régimen de sueño y conocer los eventos que se producen durante el mismo, en particular microdespertares, apneas y ronquidos.

Bibliografía

Patient Care, Febrero 2003, Carle F. Hunt, Richard P. Millman
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3233/2_37/98273040/p1/article.jhtml
Los médicos reciben escasa o ninguna información respecto a desórdenes de sueño durante su entrenamiento y es poco probable que incluyan un historial del sueño en un examen de rutina. Mucho de lo que se sabe ahora procede de las investigaciones realizadas durante los últimos 10 años. Esta información recién está empezando a ofrecerse en las escuelas de medicina pero esta generalmente ausente de materiales de educación posteriores. Varios factores pueden contribuir a un subdiagnóstico, especialmente a una subestimación de la importancia del sueño para la salud general y una baja compresión de los problemas potenciales asociados a desórdenes de sueño. Pueden pasar por alto el rol que la apnea de sueño ocupa en hipertensión y enfermedades cardiovasculares, así como su relación con desórdenes metabólicos como ser la diabetes.

American Family Physician, Enero 15 de 2002, Benjamin W. Chaska
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3225/2_65/82036045/p2/article.jhtml?term=
La mayoría de los pacientes no están conscientes de que sufren de apnea de sueño obstructiva. Estudios han demostrado que educando a médicos de atención primaria se produjo un incremento de 8 veces en el reconocimiento y tratamiento de apnea de sueño obstructiva. Los médicos debieran incluir sistemáticamente evaluaciones del sueño como parte del historial médico del paciente.

Chest, Agosto 2000, Ronald D. Chervin
http://www.findarticles.com/cf_0/m0984/2_118/65013857/p2/article.jhtml?term=
La apnea de sueño obstructiva ha experimentado un creciente reconocimiento como un importante problema de salud pública, en parte debido a que amplios estudios poblacionales establecieron que eventos apneicos ocurrían en grado significativo durante el sueño en 24% de varones adultos y en 9% de mujeres adultas. Si bien el diagnóstico y tratamiento de apnea de sueño obstructiva es importante, pocas veces se intenta este diagnóstico. Más del 80% en hombres y el 90% en mujeres no es diagnosticado.

American Family Physician, Noviembre 15 de 1999, Lyle D. Victor
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3225/8_60/58267067/p1/article.jhtml?term=
Si bien la apnea de sueño obstructiva es bastante frecuente, muchas veces permanece sin diagnóstico en la atención primaria. Debido a que el desórden está asociado a una significante morbilidad e incluso cierta mortalidad, médicos de familia requieren estar familiarizados con su presentación clínica y tratamiento. Dado que muchos pacientes no están conscientes de sus ronquidos severos y episodios de sueño fragmentado, la apnea de sueño obstructiva puede pasar desapercibida

American Family Physician 2002;65:229-36, Donald S. Silverberg, Adrian Iaina, Arie Oksenberg
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3225/2_65/82036086/p1/article.jhtml?term=
A pesar de que muchos pacientes con apnea de sueño obstructiva manifiestan claros síntomas del desórden, una cantidad estimada entre 80 a 90% permanece sin diagnóstico. Cuando los médicos intentan el diagnóstico formulando a sus pacientes determinadas preguntas relacionadas con ronquidos, somnolencia y testimonios de acompañantes, los casos diagnosticados se elevan 8 veces.

Arch Intern Med., 2000;162:893-900 Terry Young, Eyal Shahar, Javier Nieto, Susan Redline, Nnne Newman, Daniel Gottlieb, Joyce Walsleben, Paul Enright, Jonathan Famet
Predictors of Sleep-Disordered Breathing in Community-Dwelling Adults
La alteración de la respiración durante el sueño es común, pero a pesar de ello mayoritariamente subdiagnosticada en la población general. Se requiere información acerca de padrones demográficos y de los factores predictivos en la población general para establecer los grupos de riesgo que podrían beneficiarse con un diagnóstico. En una muestra que abarcó 5615 hombres y mujeres con edades entre 40 y 98 años de edad ingresados en el Sleep Heart Health Study fueron obtenidos datos a partir de cuestionarios, exámenes clínicos y estudios de polisomnografía realizados en los propios hogares de los pacientes. Las personas que informaron roncar de manera habitual, presentar ronquidos severos y frecuentes pausas respiratorias, tenían 3 a 4 veces más probabilidades de tener un AHI de 15 o mayor en comparación con las personas con AHI menor de 15. En base a los resultados obtenidos en este estudio, se puede concluir que una proporción importante de personas con alteración del sueño-respiración ocultas de la población general, se podrían perder si la búsqueda se basara solamente en el índice de masa corporal o en el sexo masculino. Se confirma la necesidad de diagnosticar precozmente estas alteraciones, especialmente en las personas adultas mayores.
para iniciar un tratamiento adecuado.

American Journal of Cardiovascular Drugs 2005;5(2):71-81 Nancy A. Collop
Obstructive sleep apnea: What does the cardiovascular physician need to know?
Apnea obstructiva de sueño (AOS) está siendo reconocida en forma creciente como factor de riesgo para hipertensión e infarto miocardial. Conociendo los efectos pato-fisiológicos que ocurren durante eventos de AOS facilita comprender como se desarrollan las complicaciones crónicas y sus secuelas. AOS esta también siendo reconocida como asociada a intolerancia a la glucosa y accidentes automovilisticos. Los cardiólogos requieren mayor conocimiento de AOS y sus complicaciones, ya que muchas de las patologías que atienden se vinculan con AOS.

viernes, 11 de mayo de 2007

Apnea de sueño obstructiva y depresión

Es posible que una persona que sufra de una apnea de sueño obstructiva no diagnosticada presente con el tiempo un estado creciente de ansiedad y angustia que puede evolucionar hacia un cuadro depresivo, sin saber a qué atribuirlo. Acudirá a un sicólogo y se analizarán conflictos de familia no resueltos, expectativas de trabajo no alcanzadas, experiencias traumáticas en el curso de la vida y otras tantas posibilidades, pero sin llegar a conclusiones que permitan una aproximación al diagnóstico para poder iniciar un adecuado tratamiento. El sicólogo podrá inclinarse a tratar la consecuencia de una apnea de sueño (la depresión) y sugerir antidepresivos, pero no investigar su posible causa (la apnea de sueño misma) y derivar al paciente a un especialista.

El diagnóstico de esta depresión podría ser mucho más sencillo y ser simplemente correctamente atribuida a una apnea de sueño obstructiva - ansiedad, frustración continua por fracasos en las labores, repetidos incidentes bochornosos por quedar dormido en público, pérdida de autoestima, esfuerzos no recompensados tratando de superar estas situaciones, alteración de la relación de pareja y con la familia - todo debido a los insoportables ronquidos y a un constante estado de somnolencia diurna.

El paciente no debe desanimarse ya que, como lo señala el siguiente estudio, toda vez que esta condición esté vinculada a una apnea de sueño debidamente diagnosticada, su oportuno tratamiento incidirá favorablemente en la mejoría de este cuadro depresivo.
En efecto, si el afectado se ha tratado de su apnea y ya no ronca, ya ha recuperado el rendimiento en su trabajo, ya no teme dormirse en público, su relación de pareja ha mejorado y su autoestima ha sido restablecida ¿porqué seguir deprimido?

Sicólogos y siquiatras pueden cumplir con un rol importante en el tratamiento de la apnea de sueño obstructiva al establecer una posible relación en casos de pacientes con depresión que presentan un cuadro de apnea de sueño. Con un entrenamiento adecuado e interconsulta con un especialista en enfermedades del sueño, podrían favorecer al paciente para remediar ambas condiciones.

Ell riesgo de enfermedades cardiovasculares aumenta hasta en 50% en mujeres mayores depresivas. Eliminando la apnea de sueño obstructiva como posible causa concurrente de la depresión, debería ser posible reducir este porcentaje.

Tal como figura en la bibliografía, el tratamiento de la depresión con antidepresivos y/o antihipertensivos podría exacerbar los síntomas de una apnea de sueño obstructiva. Por otro lado, paradojicamente la administración de estos medicamentos podrían contribuir a evidenciar la sospecha y permitir el diagnóstico de una apnea de sueño en pacientes depresivos.

Bibliografía

NS Spectr Feb 2003;8(2):128-34, Baran y Richter
La mayoría de los estudios concluyen que existe una asociación entre apnea de sueño obstructiva (AOS) y síntomas de depresión. Otras investigaciones han demostrado que síntomas depresivos mejoran con tratamiento de la apnea, y que por el contrario la apnea no tratada puede contribuir a resistencia al tratamiento de alteraciones de estado de ánimo.

Archives of Internal Medicine
Un estudio revela que en una muestra de aproximadamente 93.000 mujeres 16% sufrían depresión y que de éstas un elevado 50% presentaba cardiopatías. Se puede suponer que las conclusiones son igualmente válidas para la población masculina y que en aquellas personas que sufren de depresión asociada a apnea de sueño obstructiva se incrementa significativamente el riesgo de sufrir un infarto cardíaco.

Arch Intern Med 2006;166:1709-1715 Paul E. Peppard, Mariana Sxklo-Coxe,
Mae Hla, Terry Young
Longitudinal Association of Sleep-Related Breathing Disorder and Depression
Desórden respiratorio y depresión han sido asociados independientemente conmorbididad, limitación y discapacitación. 788 hombres y 620 mujeres elegidos al azar fueron evaluados mediante polisomnografía por desórdenes respiratorios relacionados con el sueño (DRRS) y por depresión en la escala de Zung. Se estableció que las posibilidades de depresión, comparadas con individuos sin DRRS, aumentaban 1.6 veces en individuos con DRRS mínimo, 2 veces con DRRS leve, 2.60 veces con DRRS moderado o severo. Se concluyó que la comprobación de una asociación de DRRS con depresión proveen una evidencia consistente de una relación causal entre estas condiciones y debería reforzar la sospecha de depresión en pacientes con DRRS.

Ann Gen Psychiatry 2005;4:13, Carmen M. Schroder, Ruth O’Hara
Depression and obstructive sleep apnea
En la práctica clínica, la presencia de una sintomatología depresiva es frecuentemente considerada en pacientes con AOS y tenida en cuenta para el seguimiento del tratamiento y respuesta al mismo. En cambio, problemas de sueño y particularmente AOS son raramente evaluados en forma regular en pacientes con un desórden depresivo. Sin embargo, AOS no solamente podría estar asociada con un síndrome depresivo sino que su presencia podría también ser responsable del fracaso de la respuesta al tratamiento farmacológico. Además, una AOS no diagnosticada podría ser exacerbada por antidepresivos, tales como benzodiazepinas. Una mayor atención a la relación entre depresión y AOS podría significativamente mejorar el acierto diagnóstico como así también el resultado del tratamiento de ambos desórdenes.

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