Roncadores Anónimos: somnolencia

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lunes, 14 de mayo de 2007

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domingo, 13 de mayo de 2007

Muchas personas roncan, sin advertirlo, y suelen ocasionar molestias a sus convivientes. Cuando ya son roncadores severos generalmente experimentan reflujo gastroesofágico (que expresan como gastritis, calor de estómago, etc.) durante la noche, se despiertan con cefaleas (dolores de cabeza) y la boca seca, sufren hipertensión y por último pasan el día con somnolencia (que expresan como desgano, cansancio, fatiga, modorra, etc.), al extremo de quedarse dormidos viendo televisión o leyendo un libro. Debido a este estado de persistente somnolencia puede producirse con el tiempo un cuadro de falta de interés sexual, irritabilidad, ansiedad, angustia y finalmente depresión. Además, corren un elevado riesgo de verse involucrados en accidentes de tránsito por déficit de atención al quedarse simplemente dormidos al volante.

Sin que el paciente generalmente lo sepa, todos estos síntomas pueden obedecer a una apnea de sueño debido a colapso de las vías aéreas. Esto comprende una interrupción de la respiración durante aproximadamente 10 o más segundos varias veces por hora, lo cual conduce a un menor suministro de oxígeno a la sangre y al cerebro, a una sensación de no haber descansado, como también a hipertensión esencial con eventuales graves consecuencias cardíacas y cerebrovasculares y otras patologías con el correr del tiempo. Los ronquidos se producen cuando el paciente intenta reponer la respiración durante cada evento de apnea.

La cantidad de personas que sufren este mal en Chile se estima en más de 640.000. La mayoría sabe que sufre los síntomas asociados pero no sabe a qué atribuirlos. Por lo tanto, si eres un roncador severo y te identificas con este paciente por sufrir algunos de los síntomas detallados, te invitamos a que te comuniques con nosotros, eventualmente con tus comentarios y describiendo tus síntomas. Gustosamente te enviaremos más información sobre este tema y eventualmente sugerencias como enfrentar esta situación que frecuentemente afecta seriamente nuestra calidad de vida.

Un grupo de sufrientes de este mal propusimos asociarnos en una Asociación de Pacientes con Apnea de Sueño, con asistencia médico profesional y sin fines de lucro, y deseamos divulgar información respecto a esta patología que hasta ahora permanece subdiagnosticada o simplemente ignorada por una parte de la comunidad médica, las entidades previsionales de la salud y las autoridades sanitarias.

Puedes visitar sitios en Internet bajo 'apnea' o 'ronquidos' y comprobarás lo preocupante que puede ser el simple acto de roncar.

Si afortunadamente no roncas pero conoces a un amigo o familiar roncador que sufre los síntomas propios de una apnea de sueño obstructiva háblale de nuestro sitio. Posiblemente te lo agradecerá.

Los ronquidos, un síntoma, no una enfermedad

Un gran porcentaje de la población mundial ronca, preponderantemente los hombres. En principio es un problema nimio, total a mí qué me importa, pues nunca me he escuchado roncar. Pero el problema es del acompañante toda vez que el roncador social severo simplemente no le permite conciliar el sueño o tener un sueño reparador, al extremo que afecta seriamente la convivencia, con su secuela de reproches, mal humor, disminución de afecto y respeto entre los convivientes.

Roncar no es una enfermedad sino un síntoma, pero detrás de unos simples ronquidos hay muchas veces una enfermedad ya declarada o en cierne. Los ronquidos se originan por obstrucción de las vías aéreas que impiden una normal respiración y oxigenación durante el sueño debido a colapso de las mismas, lo cual puede obedecer a diversas causas que sólo el médico está calificado para determinar.

La enfermedad a que nos referimos se denomina apnea de sueño obstructiva y comprende un menor suministro de oxígeno al cerebro y a la sangre durante los eventos de apnea debido a la obstrucción de las vías aéreas. El roncador que sufre de esta condición interrumpe su normal respiración por varios segundos muchas veces durante el sueño y, sin darse cuenta ni acordarse al despertar, su organismo hace cada vez grandes esfuerzos por reponer el suministro de aire, todo ello con una cacofonía de ronquidos sin partitura. Se produce así un sueño fragmentado que dista mucho de ser reparador y en consecuencia suele amanecer con cefaleas y/o reflujo gastroesofágico y, especialmente, se mantiene en un estado de somnolencia durante todo el día.

La persona que presenta todos o algunos de los síntomas detallados a continuación es muy probable que ya sufra de apnea de sueño obstructiva y deba acudir a consulta médica a la brevedad posible :

· ronquidos severos
· boca seca al despertar
· necesidad frecuente de orinar durante la noche (nocturias)
· reflujo gastroesofágico nocturno
· cefaleas, generalmente leves pero molestas, al despertar
· somnolencia durante el día, al extremo de dormirse frente a un televisor o leyendo un libro, e incluso frente a un semáforo manejando un vehículo, acompañado muchas veces con desgano, mal humor, falta de atención en los quehaceres, irritabilidad
· disminución de interés sexual, por somnolencia y desgano
· depresión, como resultado de una baja calidad de vida
· hipertensión esencial, no atribuible a otras causas diagnosticadas

Se debe recordar que aunque se fuese un roncador habitual sin estos síntomas, roncar ya es por sí un aviso de alerta y que es conveniente anticiparse a una apnea de sueño obstructiva declarada y a sus secuelas consultando con un médico, ya que existen apneas de sueño asintomáticas. Estas son más difíciles de descubrir, pues la ausencia de otros signos aparte de los ronquidos dificulta su diagnóstico.

Apnea obstructiva del sueño
Síndrome de apnea del sueño e hipertensión

Apnea de sueño obstructiva, una enfermedad 'nueva' subdiagnosticada

No disponemos de una prueba sonora si los antiguos egipcios roncaban o no. Pero podemos suponer que sí lo hacían. Nuestros antepasados ya roncaban y la apnea de sueño obstructiva es una enfermedad milenaria. Sin embargo, en cierta forma es una enfermedad 'nueva', pues recién en las últimas décadas se comenzó a prestarle atención y considerarla como causal o contribuyente de otras patologías.

Aún hasta escasamente unos pocos años roncar era simplemente un tema para chistes, hoy comienza a ser un motivo de preocupación. Es precisamente por el hecho de que se trata de una enfermedad 'nueva', por así decirlo, que el médico que no es especialista en enfermedades del sueño no hace muchas veces intentos por diagnosticarla y busca las causas de sus síntomas coexistentes en otras afecciones.

· el cardiólogo o el médico de medicina general podrá atribuir hipertensión y disfunciones cardíacas al alto colesterol con el consecuente estrechamiento de arterias, o a otras causas, pero no siempre indagar detenidamente por una posible apnea de sueño obstructiva como causa determinante o contribuyente
· el gastroenterólogo podrá tratar un reflujo gastroesofágico nocturno como tal, sin intentar diagnosticar una apnea de sueño obstructiva que pudiera ser la causa determinante o contribuyente
· el sexólogo podrá buscar posibles causas frente a una consulta por desinterés sexual, pero no siempre intentará diagnosticar una posible apnea de sueño obstructiva que podría razonablemente explicar la condición debido a somnolencia y desgano
· el sicólogico o el siquiatra podrá tratar estados de desmotivación y/o depresión buscando causas sicológicas pero sin intentar diagnosticar una posible apnea de sueño obstructiva que podría ser la principal causa
· el ginecólogo podrá derivar a una paciente postmenopáusica con depresión a un sicólogo sin intentar diagnosticar una apnea de sueño obstructiva que podría explicar esta condición debido a su somnolencia adquirida
· el urólogo podrá suponer alguna alteración orgánica frente a una consulta de disfunción eréctil sin intentar diagnosticar una apnea de sueño obstructiva que pudiera explicar la condición
· el neurólogo consultado por cefaleas matutinas podrá intentar encontrar una causa neurológica sin intentar el diagnóstico de una apnea de sueño obstructiva que pudiera ser responsable de la condición

Todos hemos ido alguna vez al médico. En ocasión de la primera visita, la rutina es medirnos la presión arterial, tomarnos el peso, preguntar por nuestra edad, nuestros hábitos alimenticios, si fumamos, si practicamos deporte, si hemos sufrido enfermedades graves o si hay antecedentes patológicos conocidos en la familia. Pero pocos recordamos que alguna vez se nos haya preguntado si roncamos, y en ese caso en qué grado, antecedente que podría inducir al médico a sospechar una apnea de sueño obstructiva y eventualmente relacionarla con las afecciones que son motivo de nuestra consulta.

Recordemos que esta apnea nocturna no es identificable estando el paciente despierto y que solamente un hábil cuestionario, o el testimonio de un conviviente, permitirá descubrir su existencia y confirmar su diagnóstico. Apnea de sueño obstructiva no aparece de forma abrupta, sino que es el resultado de un proceso a lo largo de años, por lo que no llega a sospecharse hasta que el cuadro es grave o aparece alguna complicación. Es por ello que entre el 80 y 90% de los afectados permanezcan sin diagnóstico, según lo señalan varios estudios americanos. El afectado simplemente vive con la enfermedad porque siente los síntomas, pero desconoce la causa. Estos mismos estudios señalan que en promedio la enfermedad es diagnosticada recién 7 años después de haber asistido 17 veces al médico consultando por los distintos síntomas sin resultado.
Pero no todo es culpa del médico que no procede a intentar un diagnóstico del síndrome de apnea de sueño para establecerlo como causa determinante o contribuyente de otras afecciones. El paciente comparte muchas veces esta responsabilidad pues la mayoría considera que roncar es estimagtizante y motivo de burla y por lo tanto, frente a la pregunta, dirá que 'sí, ronco, algo pero no mucho', minimizando así el problema y desincentivando una mayor preocupación por parte del profesional para ir al fondo del asunto. Tampoco es específico y omite hablar de somnolencia, sino que simplemente dice que se siente ‘un poco fatigado', o que solamente está 'algo cansado', y lo atribuye al estrés cotidiano y a exceso de trabajo, y luego sale de la consulta con una receta para un energetizante sin haber avanzado en la solución de su problema.

Por lo tanto, si el paciente ya está dispuesto a pagar por una consulta médica y para que ésta sea provechosa, se recomienda que describa claramente sus síntomas.

Ell médico podrá establecer si existe una sospecha fundada de presencia de apnea de sueño obstructiva. Para arribar a una certeza el profesional podrá recomendar someterse a una polisomnografía que requiere dormir una noche en una clínica especializada para determinar el régimen de sueño y conocer los eventos que se producen durante el mismo, en particular microdespertares, apneas y ronquidos.

Bibliografía

Patient Care, Febrero 2003, Carle F. Hunt, Richard P. Millman
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3233/2_37/98273040/p1/article.jhtml
Los médicos reciben escasa o ninguna información respecto a desórdenes de sueño durante su entrenamiento y es poco probable que incluyan un historial del sueño en un examen de rutina. Mucho de lo que se sabe ahora procede de las investigaciones realizadas durante los últimos 10 años. Esta información recién está empezando a ofrecerse en las escuelas de medicina pero esta generalmente ausente de materiales de educación posteriores. Varios factores pueden contribuir a un subdiagnóstico, especialmente a una subestimación de la importancia del sueño para la salud general y una baja compresión de los problemas potenciales asociados a desórdenes de sueño. Pueden pasar por alto el rol que la apnea de sueño ocupa en hipertensión y enfermedades cardiovasculares, así como su relación con desórdenes metabólicos como ser la diabetes.

American Family Physician, Enero 15 de 2002, Benjamin W. Chaska
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3225/2_65/82036045/p2/article.jhtml?term=
La mayoría de los pacientes no están conscientes de que sufren de apnea de sueño obstructiva. Estudios han demostrado que educando a médicos de atención primaria se produjo un incremento de 8 veces en el reconocimiento y tratamiento de apnea de sueño obstructiva. Los médicos debieran incluir sistemáticamente evaluaciones del sueño como parte del historial médico del paciente.

Chest, Agosto 2000, Ronald D. Chervin
http://www.findarticles.com/cf_0/m0984/2_118/65013857/p2/article.jhtml?term=
La apnea de sueño obstructiva ha experimentado un creciente reconocimiento como un importante problema de salud pública, en parte debido a que amplios estudios poblacionales establecieron que eventos apneicos ocurrían en grado significativo durante el sueño en 24% de varones adultos y en 9% de mujeres adultas. Si bien el diagnóstico y tratamiento de apnea de sueño obstructiva es importante, pocas veces se intenta este diagnóstico. Más del 80% en hombres y el 90% en mujeres no es diagnosticado.

American Family Physician, Noviembre 15 de 1999, Lyle D. Victor
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3225/8_60/58267067/p1/article.jhtml?term=
Si bien la apnea de sueño obstructiva es bastante frecuente, muchas veces permanece sin diagnóstico en la atención primaria. Debido a que el desórden está asociado a una significante morbilidad e incluso cierta mortalidad, médicos de familia requieren estar familiarizados con su presentación clínica y tratamiento. Dado que muchos pacientes no están conscientes de sus ronquidos severos y episodios de sueño fragmentado, la apnea de sueño obstructiva puede pasar desapercibida

American Family Physician 2002;65:229-36, Donald S. Silverberg, Adrian Iaina, Arie Oksenberg
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3225/2_65/82036086/p1/article.jhtml?term=
A pesar de que muchos pacientes con apnea de sueño obstructiva manifiestan claros síntomas del desórden, una cantidad estimada entre 80 a 90% permanece sin diagnóstico. Cuando los médicos intentan el diagnóstico formulando a sus pacientes determinadas preguntas relacionadas con ronquidos, somnolencia y testimonios de acompañantes, los casos diagnosticados se elevan 8 veces.

Arch Intern Med., 2000;162:893-900 Terry Young, Eyal Shahar, Javier Nieto, Susan Redline, Nnne Newman, Daniel Gottlieb, Joyce Walsleben, Paul Enright, Jonathan Famet
Predictors of Sleep-Disordered Breathing in Community-Dwelling Adults
La alteración de la respiración durante el sueño es común, pero a pesar de ello mayoritariamente subdiagnosticada en la población general. Se requiere información acerca de padrones demográficos y de los factores predictivos en la población general para establecer los grupos de riesgo que podrían beneficiarse con un diagnóstico. En una muestra que abarcó 5615 hombres y mujeres con edades entre 40 y 98 años de edad ingresados en el Sleep Heart Health Study fueron obtenidos datos a partir de cuestionarios, exámenes clínicos y estudios de polisomnografía realizados en los propios hogares de los pacientes. Las personas que informaron roncar de manera habitual, presentar ronquidos severos y frecuentes pausas respiratorias, tenían 3 a 4 veces más probabilidades de tener un AHI de 15 o mayor en comparación con las personas con AHI menor de 15. En base a los resultados obtenidos en este estudio, se puede concluir que una proporción importante de personas con alteración del sueño-respiración ocultas de la población general, se podrían perder si la búsqueda se basara solamente en el índice de masa corporal o en el sexo masculino. Se confirma la necesidad de diagnosticar precozmente estas alteraciones, especialmente en las personas adultas mayores.
para iniciar un tratamiento adecuado.

American Journal of Cardiovascular Drugs 2005;5(2):71-81 Nancy A. Collop
Obstructive sleep apnea: What does the cardiovascular physician need to know?
Apnea obstructiva de sueño (AOS) está siendo reconocida en forma creciente como factor de riesgo para hipertensión e infarto miocardial. Conociendo los efectos pato-fisiológicos que ocurren durante eventos de AOS facilita comprender como se desarrollan las complicaciones crónicas y sus secuelas. AOS esta también siendo reconocida como asociada a intolerancia a la glucosa y accidentes automovilisticos. Los cardiólogos requieren mayor conocimiento de AOS y sus complicaciones, ya que muchas de las patologías que atienden se vinculan con AOS.

Apnea de sueño obstructiva y mortalidad

Apnea de sueño obstructiva puede conducir a patologías y accidentes con resultado de muerte mucho antes que si se hubiese tratado esta condición precozmente.

Un certificado de una defunción debida a una cardiopatía será extendido por 'infarto cardíaco'. Un informe policial por muerte en accidente en la carretera debido a somnolencia ocasionada por apnea de sueño dirá 'se investigan las causas'.

En ambos casos la muerte puede haber sido ocasionada, en rigor, por las cardiopatías o la somnolencia asociadas a una apnea de sueño obstructiva, pero ninguna autopsia identificará al culpable que ha convivido traicioneramente con el paciente por muchos años.

Es por ello que insistimos al roncador, y especialmente si nota alguno de los síntomas característicos de una apnea de sueño obstructiva, como ser reflujo gastroesofágico, somnolencia y cefaleas matutinas, que no deje de ver a un médico e insista en que se evalúe la presencia de la enfermedad para en caso positivo iniciar su tratamiento.

Bibliografía

European Respiratory Journal 2002;20(6):1511-8 J. Teran Santos, M. Gonzalez Martinez y M.L. Alonso Alvarez
Mortality in severe sleep apnoea/hypopnoea syndrome patients: impact of treatment
Un estudio realizado con 444 pacientes en el Hospital del Valle de Hebrón entre los años 1982 y 1992 señala que aquellos con síndrome de apnea/hipoapnea de sueño severo no tratado tienen una mortalidad del 20% a los cinco años, al menos tres veces mayor que la de la población general. En los casos tratados la mortalidad cae y es parecida a la población general. La causa de mortalidad más importante asociada a la apnea/hipoapnea de sueño es la cardiovascular (40%), seguida de la respiratoria (18%) y los accidentes de tráfico (4%).

Apnea de sueño obstructiva, somnolencia y déficit de atención

La somnolencia diurna, junto con los ronquidos severos, es uno de los síntomas más evidentes de una apnea de sueño obstructiva y uno de los principales responsables del deterioro de la calidad de vida del roncador. No solamente es una molestia, sino que también causa de bochornos por quedarse dormido y roncar en público y, peor aún, causa de accident es de tránsito o realizando tareas peligrosas, como así también el continuo riesgo de perder su fuente de ingresos por mal desempeño en el trabajo.

Es consecuencia de haber pasado una noche con un sueño fragmentado, durmiendo por cuotas, por pequeños espacios de tiempo continuamente interrumpidos por nuevas apneas seguidas invariablemente por mensajes del cerebro ordenando despertar simplemente para no morir por asfixia. Todo esto con una sinfonía de ronquidos, expresión sonora de los esfuerzos al reponer la respiración interrumpida.

Las personas pocas veces están conscientes o se acuerdan de sus ronquidos y de estas continuas interrupciones de sueño. Despiertan con cefaleas y pasan todo el día con somnolencia, pero muchos suelen caer en el autoengaño consolándose con muletillas como 'estoy cansado porque trabajo mucho'. Menos se preocupan de comunicar este estado al médico, ignorando que están sufriendo una enfermedad que si no es diagnosticada y tratada debidamente a tiempo puede ocasionar graves consecuencias.

Por lo tanto es importante insistir al médico que trate de diagnosticar una posible apnea de sueño para recomendar su tratamiento, y no que simplemente recete un energetizante por la somnolencia y desmotivación. Para arribar a la sospecha de una apnea de sueño obstructiva el profesional podrá utilizar la Escala de Somnolencia de Epworth.

Es posible que el somnoliento viva constantemente con el temor
de experimentar bochornos, dédicit de atención, inseguridad y ansiedad por mal desempeño en sus quehaceres diarios y en el trabajo, frustraciones y resignación por fracasos, con el riesgo de llegar a la antesala de la depresión con el correr del tiempo.

Un distinguido abogado ha confidenciado que suele quedarse dormido al teléfono hablando con un cliente, consecuencia de su somnolencia y signo evidente de un déficit atencional.

Individuo que no pudo vencer su somnolencia producida por apnea de sueño y roncando en un restaurante.

Posiblemente no se acordará haberse quedado dormido cuando despierte.

Testimonio fotográfico de un aficionado publicado en http://www.flickr.com/photos

Guardia del Museo del Louvre dormitando y roncando
durante su trabajo, con riesgo de perder su fuente de ingreso.
Posiblemente sufre de somnolencia y déficit atencional.

Testimonio fotográfico de un aficionado publicado en http://www.flickr.com/photos

Bibliografía

Am. J. Respir. Crit. Care Med., Oct. 2000;162:1512-1517 Daniel J. Gottlieb, Qing Yao, Susan Redline, Tauqeer Ali, Mark W. Mahowald
Un estudio realizado en 2.737 hombres y 3.040 mujeres con una edad promedio de 64 años y con variada frecuencia de apneas o hipoapneas por hora, concluyó que la prevalencia de somnolencia en este grupo aumentó de un 15% entre no roncadores a 39% en roncadores habituales.

Chest Oct 2005 Clifford G. Risk y Clifford Risk
The impact of sleep disorders on the attention deficit disorder in the adult
En 41 pacientes referidos a un centro de estudio del sueño por apnea obstructiva de sueño (AOS) se comprobó déficit atencional serio en el 46%. De éstos, el 58% experimentó mejoría substancial a los 3 meses después de tratamiento. Se concluyó que AOS es un significativo factor contribuyente de déficit atencional.

Chest Oct 2005 Christopher R. Powers y William C. Frey
Maintenance of wakefulness test in active duty soldiers with upper airway resistance syndrome and mild to moderate obstructive sleep apnea
En un estudio realizado en el Centro Médico del Ejército en Fort Sam, Houston, Texas fueron seleccionados 69 soldados con signos de apnea de sueño obstructiva, comprobada por polisomnografía, para conocer su umbral de alerta y déficit atencional. Aplicando un test, se comprobó somnolencia y déficit atencional en el 59%. Se concluyó que aquellos con hipersomnolencia podrían presentar un problema en el desempeño de tareas militares en las cuales alerta y atención son esenciales para el cumplimiento de las misiones encomendadas.

Roncadores somnolientos desatendiendo su negocio
Testimonios fotográficos de aficionados publicados en http://www.flickr.com/photos

Todos estos ‘empresarios’ aparentan sufrir de somnolencia y déficit de atención incontrolable, junto con desgano y desmotivación, posiblemente por sufrir de apnea de sueño obstructiva. Sus logros serán bajos y posiblemente con el correr del tiempo experimenten frustración e incluso depresión.

El que tiene tienda, que la atienda.

Roncadores somnolientos cumpliendo esforzadamente con el horario de trabajo.
Aquellos dedicados a trabajos monótonos y repetitivos son los más propensos a
quedarse dormidos durante el trabajo.

Este roncador vino a la biblioteca con un
propósito pero fue vencido por la somnolencia

Testimonio fotográfico de un aficionado publicado en http://www.flickr.com/photos

Este roncador ciertamente sufre somnolencia y déficit atencional.
De lo contrario no se hubiera dormido en un lugar público dejando su maletín expuesto a que le sea robado.

Testimonio fotográfico de un aficionado publicado en http://www.flickr.com/photos

No corre menor riesgo que le roben el violín este
individuo exponiendo su mercadería y vencido
por la somnolencia en plena calle.

Testimonio fotográfico de un aficionado publicado
en http://www.flickr.com/photos

Un circulo vicioso

Algunas personas que sufren de somnolencia, especialmente empresarios sometidos a presiones y estrés, como así también conductores profesionales que deben recorrer continuamente largas distancias, pretenden sobreponerse a su estado tomando gran cantidad de café u otros estimulantes. Desde ya, con ello inadvertidamente contribuyen a agravar su hipertensión y las cardiopatías asociadas a la apnea de sueño obstructiva, que es precisamente la que origina su somnolencia.

A la noche, sobreexcitados por la cantidad de café consumida, podrán tener dificultades para conciliar el sueño y tomarán un somnífero, sedante y ocasionalmente un relajante muscular. Todos ellos conducen a la relajación del tono muscular que contribuirá a su vez al colapso de las vías aéreas, que es precisamente la causa de la apnea de sueño obstructiva y el origen de la somnolencia.

Con ello están agravando no sólo su apnea de sueño obstructiva y las patologías asociadas sino que asimismo su grado de somnolencia, que es precisamente la que pretendían eliminar tomando café o estimulantes.

Esto es como barrer el polvo debajo de la alfombra y engañarse a sí mismo. Y peor aún, es como tratar de apagar el incendio con bencina.

Es igualmente desacertado que personas que puedan estar sufriendo de apnea de sueño obstructiva consuman descontroladamente antidepresivos o relajantes cuando sufren de estados depresivos que puedan haberse originado precisamente en este síndrome, pues estos antidepresivos o relajantes contribuirán al relajamiento y colapso de las vías aéreas, agravando así la apnea de sueño obstructiva y exacerbando la depresión asociada que se desea controlar.

Es por ello que se recomienda que el roncador somnoliento no se automedicamente y se informe a la brevedad posible con un médico respecto a la terapia adecuada, pues sin saberlo es con seguridad portador de una enfermedad oculta, la apnea de sueño obstructiva.

viernes, 11 de mayo de 2007

Apnea de sueño obstructiva, somnolencia y accidentes

Dormirse y empezar a roncar en público tal como suelen hacerlo algunos roncadores apneicos severos es simplemente bochornoso. Pero dormirse al volante de un automóvil puede tener graves consecuencias para el conductor y para los involucrados en un accidente, incluso mortales. Algunos estudios estadísticos señalan que pacientes con apnea de sueño obstructiva tienen en promedio una probabilidad 7 veces mayor de verse involucrados en un accidente de tránsito - o a tal efecto operando máquinas o realizando tareas peligrosas - que aquellos que no lo son. Esta probabilidad aumenta a 11 veces con la ingesta de una pequeña cantidad de alcohol.

Se estima que el 25% de los accidentes de tránsito se produce por quedarse el conductor dormido al volante o por haber sufrido un evento de falta de atención debido a su somnolencia. Después del alcohol es la segunda causa de accidentes en carretera. El 80% de los conductores con apneas no están conscientes de ello. Desafortunadamente, no es posible establecer una estadística confiable que permita vislumbrar cuantos accidentes fueron debidos a una apnea de sueño obstructiva pues los muertos no declaran y los sobrevivientes suelen atribuirlos al cansancio por excesivas horas de manejo u otras excusas.

La gravedad de esta situación puede ser apreciada por el hecho que la NASA durante la investigación no descartó la posibilidad de que fallas humanas hayan contribuido al desastre del Challenger que costó la vida a 7 astronautas en 1986, luego que se detectara somnolencia y déficit atencional – signo inequívoco de una posible apnea de sueño obstructiva - en personal técnico de tierra encargado de maniobras de lanzamiento.

En Estados Unidos en el año 2000 más de 800.000 conductores estuvieron involucrados en accidentes de tránsito atribuidos a somnolencia originada por apnea de sueño obstructiva a un elevado costo material y de vidas. Tratando adecuadamente a pacientes de riesgo potencial se rebajaría significativamente el costo económico y humano.

Es importante distinguir el cansancio por falta de descanso normal de la somnolencia incontrolable y déficit atencional originado en una posible apnea de sueño obstructiva.

Este conductor fue sorprendido literalmente dormido conduciendo con los ojos cerrados. Evidentemente experimentó un microsueño de pocos segundos, pero suficientes para producir una tragedia. Indudablemente representa un elevado riesgo para la seguridad pública y la suya propia.

Testimonio fotográfico publicado en http://www.flickr.com/photos

La mayoría de las colisiones ocasionadas por la desatención habitual en pacientes con apnea de sueño obstructiva suelen producirse en centros urbanos en tráfico lento, con detenciones por tránsito congestionado o semáforos largos que inducen al tedio y a distracciones por somnolencia, generalmente con consecuencias materiales de una importancia relativa.
Los accidentes en carreteras en cambio se producen generalmente en rutas rectas con poco tráfico y paisaje monótono, o cuando la habitualidad del mismo trayecto induce a despreocupacion, frecuentemente con un saldo importante en pérdidas materiales y de vidas humanas.

Si la causa del accidente, eventualmente con resultado de muerte, fue el alcohol, ésto se podrá comprobar mediante la alcoholemia o en la autopsia. Si la posible causa fue la velocidad, esta presunción podrá estar reflejada por el velocímetro que pudiera haberse detenido al momento del impacto. Si por el contrario fue la somnolencia y el déficit atencional propio de un conductor que sufre de apnea de sueño obstructiva, esto jamás podrá ser comprobado pues no hay signos posteriores al accidente que puedan evidenciarlo. Es por ello que las estadísticas no reflejan suficientemente este riesgo en las carreteras.

Abundante literatura clínica señala la prevalecía de somnolencia diurna incontrolable y déficit atencional asociada a una apnea de sueño obstructiva en conductores, con el consecuente elevado riesgo de accidentes con resultado de lesiones graves y muerte.

Bibliografía

Thorax 2004 Sep;59(9):804-7 G.F. George
Driving and automobile crashes in patients with obstructive sleep apnea/hypoapnea syndrome
Conducir es una tarea compleja que comprende habilidades cognitivas, perceptuales, motoras y de decisión. Realizar esto en una forma segura requiere cuidadosa atención y alerta lo cual puede ser problemático para individuos que sufren del síndrome de apnea/hipoapnea obstructiva u otros desórdenes del sueño.

Psychiatry Clin Neurosci 2002 Jun;56(3):333-4 T. Shiomi, A.T. Arita, R. Sasanabe, K. Banno, H. Yamakawa, R. Hasegawa, K. Ozeki, M. Okada y A. Ito
Falling asleep while driving and automobile accidents among patients with obstructive sleep apnea/hypoapnea syndrome
Entre 448 pacientes con apnea obstructiva de sueño (AOS), 40 (8.9%) habían estado involucrados en uno o más accidentes automovilísticos en el curso de los 5 años precedentes. La causa principal fue atribuida a quedarse dormido manejando.

Respir Med 2000 Oct;94(10):971-6 P. Lloberes, G. Levy, C. Descals, G. Sampol, A. Roca, T. Sagales y M.D. de la Calzada
Self-reported sleepiness while driving as a risk factor for traffic accidents in patients with obstructive sleep apnea syndrome and in non-apnoic drivers
En un estudio con 189 conductores remitidos a la clínica por sospecha de AOS, comparados con un grupo de control de 40 personas que declararon no ser roncadores, se pretendió establecer la prevalencia de accidentes de tránsito a lo largo de los últimos 5 años. Mediante polisomnografía y cuestionario se comprobó que 122 pacientes presentaban AOS y 67 que eran simplemente roncadores no apneicos. El número de accidentes reconocidos fue significativamente mayor en pacientes con AOS que en el grupo de control. El número de veces que los interrogados reconocieron haberse detenido en la ruta debido a la somnolencia fue significativamente mayor entre los afectados por AOS que en los grupos de no apneicos y de control. Se concluyó que la somnolencia declarada por los conductores interrogados está asociada a un mayor riesgo de accidentes en personas con AOS.

Am Rev Respir Dis 1988 Aug;138(2):337-40 L.J. Findley, M.E. Unverzagt y P.M. Murray.
Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea
Se compararon 29 conductores con AOS con un grupo de control de 35 individuos sin AOS. Aquellos con AOS tenían una posibilidad 7 veces mayor de accidentes de tránsito que el grupo de control. El porcentaje de personas que habían participado en uno o más accidentes era mayor en el grupo con AOS (31%) que en el de control (6%). El porcentaje en que los conductores tuvieron la culpa fue de 24% en el grupo con AOS comparado con 3% en el grupo de control. La tasa de accidentes de conductores con AOS fue 2.6 veces superior a la de todos los conductores en el estado de Virginia, USA. Un 24% de conductores con AOS reconocieron haberse quedado dormidos mientras conducían por lo menos una vez por semana.

Curr Opin Pulm Med 2002 Nov;8(6):506-10 R.D. Vorona y J.C. Ware
Sleep disordered breathing and driving risk
AOS conduce a un mayor riesgo de accidentes vehiculares.

Sleep 2004 May 1:27(3):453-8
Reducing motor-vehicle collissions, costs and fatalities by treating obstructive sleep apnea syndrome
Un estudio en Estados Unidos pretendió evaluar los accidentes, costos y fatalidades vinculados AOS y efectuar un análisis de costo/beneficio al someter a tratamiento a conductores con AOS, utilizando una base de datos entre los años 1980 y 2003 y datos del Consejo de Seguridad de Tránsito para establecer la relación entre accidentes y AOS. Se comprobó que 800.000 conductores estuvieron involucrados en accidentes en el año 2000 a un costo de US$ 15.9 mil millones y un número elevado de vidas. Tratar a todos los conductores con AOS con presión de oxígeno positiva contínua (CPAP) tendría un costo de US$ 3.18 mil millones, lo cual implicaría un ahorro de US$ 11.1 mil millones y muchas vidas.

Clin Chest Med 1992 Sep;13(3):427-35 L.J. Findley, M.P. Levinson y R.J. Bonnie
Driving performance and automobile accidents in patients with sleep apnea
Pacientes con apnea de sueño obstructiva no tratada tienen una conducta de conducir más deficiente que pacientes sin ella. Los estudios indican que estos pacientes no tratados son conductores deficientes y protagonizan 2 o 3 veces más accidentes que conductores sanos. Igualmente revelan que un 25% de estos pacientes admiten quedarse dormidos frecuentemente mientras manejan. Pacientes con apnea de sueño pueden estar representando el mayor riesgo en accidentes vehiculares que pueden conducir a lesiones graves y muerte.

Med J Austr 2003 Apr 21;178(8):396-9 A.V. Desai, E. Ellis, J.R. Wheatley y R.R. Grunstein
Fatal distraction : a case series of fatal fall-asleep road accidents and their medicolegal outcomes
Apnea de sueño obstructiva (AOS) se asocia con un creciente riesgo de accidentes vehiculares relacionados con somnolencia. En Australia esto ha dado lugar a controversias legales por la responsabilidad que pudiera tener un conductor que sabe que sufre de somnolencia originada en AOS y produce daños al colisionar.

JAMA 1998 Jun 17;279(23):1908-13 J.M. Lyznicki,T.C. Doege, R.M. Davis y M.A. Williams
Sleepiness, driving and motor vehicle crashes
Estudios de la prevalencia de somnolencia en conductores sugieren que esta puede ser una causa de accidentes carreteros más frecuente de lo estimado. Una mayor atención a esta relación y riesgos por parte de autoridades, la profesión médica, conductores profesionales y público en general contribuirá a la salud y seguridad pública.

Pol Arch Med Wewn 1999 Aug;102(2):691-6 T. Przybylowski, P. Korczyinski,
K. Broczek, E. Rzadkiewicz, P. Bielicki, P. Zimnoch y W.
Drivers with obstructive sleep apnea as potential authors of car accidents
Mediante polisomnografía se seleccionaron 503 conductores con apnea de sueño obstructiva (AOS) para relacionar la hipersomnolencia con la frecuencia de eventos en que el conductor se dormía al volante. Un 49.1% de los pacientes reconocieron somnolencia excesiva y 31.2% reconocieron al menos un episodio en que se quedaron dormidos al volante.

Ther Umsch 2000 Jul;57(7):435-8 I. Laube y K.F. Bloch
Falling asleep at the steering wheel – a dangerous sequel of sleep apnea
Somnolencia excesiva es una causa frecuente pero poco reconocida y prevenible de accidentes de tránsito carretero. El grupo de mayor riesgo son los conductores que sufren de apnea de sueño obstructiva. Su diagnóstico precoz permitirá identificar al afectado para su eventual tratamiento y prevenir graves consecuencias.

Arch Intern Med 1991 Jul;151(7):1451-2 L.J. Findley, J.W. Weiss y E.R. Jabour
Drivers with untreated sleep apnea. A cause of death and serious injury
Debido a que conductores que sufren de apnea de sueño obstructiva (AOS) no tratada pueden ocasionar un elevado número de accidentes que pudieron ser evitados, los médicos pueden jugar un rol importante tratando de identificar el mal interrogando al paciente respecto a sus hábitos de sueño, ronquidos y somnolencia, para invitarlo a someterse a tratamiento y abstenerse de manejar en casos severos hasta su mejoramiento.

Sleep and Biological Rhythms Jun 2006;4(2):144 Akiko Yoshino, Maki Higuchi, Fusae Kawana, Misue Kato, Minae Kamata, Shigemoto Nakanishi, Takatishi Kasai y Koji Narui
Risk factors for traffic accidents in patients with obstructive sleep apnea syndrome
Un estudio de accidentes de tránsito protagonizados por 440 pacientes con AOS estableció la prevalencia de accidentes en este grupo. Se produjeron con mayor frecuencia manejando en tráfico lento, como ser en tacos. Se concluye que sería beneficioso establecer un sistema para detectar apneas de sueño obstructivas a fin de reducir la prevalencia de accidentes de tránsito.

Lakartidningen 2001 Jun 20;98(25):3018-23
Drowsiness – greater traffic hazard than alcohol. Causes, risks and treatment.
Conducir con somnolencia es un factor de riesgo subestimado en estadisticas oficiales y hasta 15-30% de los accidentes de tránsito están vinculados a la misma. Los conductores sufren de desatención, capacidad de concentración disminuida e incluso pueden quedarse dormidos conduciendo. Accidentes debido a somnolencia ocasionan un número 3 veces mayor de muertes que otros. Conductores que sufren de somnolencia habitual y eventos de microsueños (originada en una apnea de sueño obstructiva) mientras manejan, obligandolos a realizar repetidas detenciones para descansar, representan un riesgo especial. Si bien son tan peligrosos como conductores detenidos con alto nivel de alcohol, su estado no podrá ser detectado en controles policiales, y seguirán manejando. Debidamente tratados podrán continuar en forma segura en las rutas, pero de lo contrario deberian ser denunciados a las autoridades para que se limite o prohiba su circulación.

Sleep 2000 May 1;23(3):383-9 S. Horstmann, C.W. Hess, C. Bassetti, M. Gugger y J. Mathis
Sleepiness-related accidents in sleep apnea patients
Mediante un cuestionario anónimo fueron entrevistados 156 conductores con AOS comparados con un grupo de control de 160 individuos sin apnea. En el grupo con AOS 12.4% de los conductores habían protagonizado accidentes de tránsito comparado con 2.9% en el grupo sin AOS. Se concluyó que los pacientes con AOS moderado y severo constituyen un serio y muchas veces subestimado riesgo en las carreteras.

Ind Health 2005 Jan;43(1):30-3 P. Philip
Sleepiness of occupational drivers
Somnolencia y quedarse dormido al volante han sido ahora identificado como causa de colisiones y accidentes carreteros ocasionados por conductores profesionales. Por muchos años estos accidentes se estimaban asociados a excesivas horas de manejo, pero pocos informes diferenciaban el cansancio (falta de descanso) de somnolencia (originada en AOS). Apnea de sueño obstructiva y somnolencia se encuentran aún subdiagnosticadas y una mayor atención a estas condiciones conduciría a mayor seguridad en las rutas.

Minn Med 2000 Aug;83(8):25-30 M.W. Mahowald
Eyes wide shut. The dangers of sleepy driving
En Estados un gran número de accidentes con resultado de lesiones graves y muerte son atribuidos a somnolencia de los conductores. En la medida en que aumentan los juicios por accidentes relacionados con somnolencia, las empresas de transporte, autoridades, la profesión legal y público en general están comenzando a prestar atención al tema.

Reflujo gastroesofágico nocturno, un síntoma frecuente

Si durante la noche y/o al despertar una persona sufre de reflujo gastroesofágico, esto es posiblemente otra indicación de que está sufriendo una apnea de sueño obstructiva, caracterizada por otro lado por severos ronquidos y una acentuada somnolencia diurna.

Sabemos que ambas condiciones están relacionadas en gran medida, como lo señalan diversos estudios mencionados más abajo. En efecto, un determinado estudio señala que más del 54% y hasta el 74% de pacientes con apnea de sueño obstructiva sufre de reflujo gastroesofágico nocturno. Inversamente, un elevado número de pacientes con reflujo gastroesofágico ha sido diagnosticado con apnea de sueño obstructiva.

Diversos autores han señalado que existe una relación entre reflujo gastroesofágico y el síndrome de apnea de sueño obstructiva. Si bien algunos cuestionan si viene primero el huevo o la gallina, todos tienden a coincidir que la intensidad de uno aumenta el otro y que, inversamente, el tratamiento de uno disminuye los síntomas del otro. Todos señalan que el tratamiento de la apnea de sueño obstructiva es efectivo en el tratamiento de un reflujo gastrosofágico coexistente, especialmente si éste no ha avanzado a un estado patológico más severo. El reflujo gastroesofágico puede producir progresivamente, entre otra complicaciones, callosidad en la laringe con producción de mucosidad que congestiona y estrecha las vías aéreas pudiendo originar hipoxias y por lo tanto se concluye que el tratamiento precoz simultaneo de ambas afecciones puede aliviar ambas.

Es posible que un gastroenterólogo intente tratar la consecuencia de una apnea de sueño (el reflujo gastroesofágico nocturno) pero no su posible causa (la apnea de sueño misma). Es por ello que se recomienda al roncador que toda vez que consulte con un médico por reflujo, si al mismo tiempo presenta somnolencia diurna u otros síntomas característicos de apnea, se lo haga presente para facilitarle un diagnóstico que permita vislumbrar la asociación entre ambas condiciones y su eventual tratamiento simultaneo.

Esto es muy importante porque, apoyándonos en los estudios siguientes, el adecuado tratamiento de una apnea de sueño obstructiva puede influir positivamente en la condición de reflujo, como lo atestiguan igualmente muchos pacientes tratados.

Bibliografía

Ann. Inter. Med., 19/03/02 Sheldon M. Wolf & Yury Furman
Síntomas severos de reflujo gastroesaofagico (RGE) fueron substancialmente aliviados por tratamiento de la apnea obstructiva de sueño (AOS) coexistente. Un importante tratado de desórdenes del sueño indica que RGE es un síntoma observado frecuentemente en pacientes con AOS. Tratamiento de AOS puede aliviar la severidad del RGE en pacientes que sufren ambas condiciones. Se sugiere a los médicos indagar sobre síntomas de AOS en pacientes con RGE.

Chest 2002; 121 (6):1730-3 Arshang Valipour, Himender K. Makker,
Rebecca Ardí, Stephen Emegbo, Tudor Toma, Stephen G. Spiro
Symptomatic gastyroesophageal reflux in subjects with a breathing sleep disorder
En un estudio de reflujo gastroesofágico sintomático con 271 voluntarios interrogados por sus síntomas de reflujo y alteraciones de sueño se encontraron coincidencias en 73% de los casos. No se encontró diferencia sintomática entre roncadores severos o los con apnea de sueño.

Journal of Gastroenterology 2004;39(9):815-820 Pal Demeter and Akos Pap
The relationship between gastroesophageal rflex disease and obstructive sleep apnea
A lo largo de la última década se han acumulado investigaciones relacionadas con complicaciones extraesofágicas del reflujo gastroesofágico. Dado las complicaciones cardiológicas, pulmonológicas, laringeas y dentales, es conveniente un enfoque multidisciplinario. Las manifestaciones más frecuentes son ardor de pecho, asma bronquial, bronquitis crónica, tos crónica y laringitis posterior, como así daño ácido del esmalte dental. Este estudio se centra en la relación potencial entre reflujo gastroesofágico y apnea de sueño obstructiva (AOS), que ha sido considerada sólo recientemente. Debido a la peristalsia primaria y reducción en producción de saliva, como así también la disminuida eliminación de ácido y volumen en el esófago, dormir puede ser considerado por sí mismo un factor de riesgo para reflujo. Además, debe considerarse también que la presión transdiafragmática aumenta junto con la creciente presión intratorácica generada por los eventos de apnea durante el sueño. Esto tiene un efecto no negligible en el ligamento frenoesofágico que se encuentra conectado al esfínter esofágico inferior. Repetición de los cambios de presión resultan en insuficiencia cardial. Al mismo tiempo que estos cambios de presión producen un considerable efecto de succión, reduciendo aún más los mecanismos de eliminación del volumen gástrico, la insuficiencia del esfínter esofágico inferior puede conducir directamente a la patología de reflujo. El desafío para los gastroenterólogos es por lo tanto lograr una mejor comprensión de esta relación y asumir un rol más activo en la compleja terapia de la enfermedad, como así desarrollar un nuevo enfoque de diagnóstico con respecto a las formas severas de reflujo gastroesofágico.

Presentado en Reunión del American College of Gastroenterology – 13/10/03
RGE de cualquier tipo (no solamente reflujo ácido) puede contribuir a AOS (y viceversa). Pacientes con AOS suelen sufrir fuerte RGE nocturno. Es posible una relación de causas entre eventos de RGE y AOS.

Chest 2001:1036-1037
El esfuerzo adicional del diafragma para abrir un conducto aéreo obstruido en pacientes con apnea de sueño es suficiente para abrir el esfínter esofágico inferior. Una porción del esfuerzo del diafragma es transmitido al esfínter esofágico inferior en virtud de la conexión del ligamento frenoesofágico con ambos.

Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2006;134(5):836-842 Payne R, Kost K, Frenkiel S

y otros
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño presentan inflamacion laringea
En un esudio realizado en Montreal, Canada, con 29 pacientes se comprobó que el 90% con apnea obstructiva del sueño presentaban cambios inflamatorios en la laringe que sugieren la presencia de reflujo laringofaríngeo. En estos pacientes se observó correlación entre la mencionada inflamación, la afectación de la función sensorial de la laringe y la gravedad de la apnea.

Chest, 2002;121:1748-1753, Arshang Valipour, H.K. Makker y otros
RGE es frecuente en sujetos con desórdenes respiratorios de sueño (apnea de sueño).

Arch. Int. Med., 13/01/03, John O’Connor, Bryan Green, William Broughton
Se estima que 10% de la población sufre RGE, pero entre pacientes con AOS el porcentaje se eleva entre 54 y 76%. De una muestra de 165 pacientes con RGE, 74,6% mejoró tras tratamiento de AOS.

Apnea de sueño obstructiva y obesidad

Es el obeso el que corre mayor riesgo de contraer una apnea de sueño obstructiva, en una proporción tres veces mayor que aquellos que no lo son, estimandose que el 40% de los obesos sufren del mal. El sobrepeso y la obesidad, frecuentemente consecuencia de una vida sedentaria y de los placeres de una buena mesa, predispone a una apnea de sueño y aumenta sus síntomas, Cuando estas condiciones coexisten pueden conducir a cardiopatías o desórdenes cerebrovasculares con resultado de infarto que pueden acortar la vida o dejar postrado al paciente mucho más pronto que si estas condiciones se presentaran por separado.

El aumento de peso no controlado produce depósitos de grasa en la garganta y vías aéreas. Durante el sueño, especialmente durmiendo de espalda, los músculos se relajan obstruyendo parcial o completamente las vías respiratorias, produciendo dificultades de respiración que terminan en un cuadro de apnea de sueño obstructiva.

En estos casos no es suficiente tratar solamente la apnea de sueño. Es imprescindible también bajar de peso y controlarlo. Se recomienda hacer mucho ejercicio así como evitar las golosinas en beneficio de la calidad de vida. El roncador habitual severo que presenta algunos de los otros síntomas característicos de una apnea de sueño obstructiva no debe dejar de señalárselo a su médico.

Bibliografía

Journal of the American Medical Association
Un estudio realizado en 300 pacientes a lo largo de 10 años por un equipo de investigadores en Case Western Reserve University y Rainbow Babies & Children's Hospital de Cleveland junto con colegas del Brigham and Women's Hospital y Harvard Medical School de Boston señala que personas obesas y aquellos con altonivel de colesterol eran más propensos a padecer apnea de sueño.

Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25(5):669-75 O. Resta, M.P. Foschino-Barbaro,
G. Legari, S. Talamo, P. Bonfitto, A. Palumbo, A. Minenna, . Giorg
Sleep-related breatyhing disorders, loud snoring and excessive daytime sleepiness in obese subjects
Un estudio realizado en la Universidad de Bari con 161 pacientes obesos para investigar la prevalencia de desórdenes del sueño, ronquidos severos y excesiva somnolencia diurna concluyó que, después de haber ajustado las variables, el 50% presentaba apnea obstructiva de sueño (AOS).

Obes Res. 2000;8(3):262-9 M. Valencia-Flores, A. Orea, V.A. Castano,M. Resendiz, M. Rosales, V. Rebollar, V. Santiago, J. Gallegos, R.M. Campos,J. Gonzalez, J. Oseguera, G. Garcia-Ramos, D.L. Bliwise
El sindrome de apnea obstructiva del sueño en la obesidad
Estudio realizado en la Universidad Nacional Autónoma de la ciudad de Mexico concluyó que existe una alta prevalencia de AOS en obesos mórbidos y que el riesgo de arritmias cardíacas aumenta con AOS severo por fuerte desaturación de oxígeno.

Hypertension. 2003;42(6):1067 Robert Wolk; Abu S.M. Shamsuzzaman; Virend K. Somers
Obesity, Sleep Apnea, and Hypertension
Desde una perspectiva clínica y terapéutica, la presencia de hipertensión resistente y la ausencia de disminución de la presión sanguínea nocturna en personas obesas debería incentivar al médico a considerar el diagnóstico de AOS, especialmente si existen otros síntomas sugestivos tales como baja calidad de sueño, apneas observadas y somnolencia diurna, entre otros.

Apnea de sueño obstructiva y depresión

Es posible que una persona que sufra de una apnea de sueño obstructiva no diagnosticada presente con el tiempo un estado creciente de ansiedad y angustia que puede evolucionar hacia un cuadro depresivo, sin saber a qué atribuirlo. Acudirá a un sicólogo y se analizarán conflictos de familia no resueltos, expectativas de trabajo no alcanzadas, experiencias traumáticas en el curso de la vida y otras tantas posibilidades, pero sin llegar a conclusiones que permitan una aproximación al diagnóstico para poder iniciar un adecuado tratamiento. El sicólogo podrá inclinarse a tratar la consecuencia de una apnea de sueño (la depresión) y sugerir antidepresivos, pero no investigar su posible causa (la apnea de sueño misma) y derivar al paciente a un especialista.

El diagnóstico de esta depresión podría ser mucho más sencillo y ser simplemente correctamente atribuida a una apnea de sueño obstructiva - ansiedad, frustración continua por fracasos en las labores, repetidos incidentes bochornosos por quedar dormido en público, pérdida de autoestima, esfuerzos no recompensados tratando de superar estas situaciones, alteración de la relación de pareja y con la familia - todo debido a los insoportables ronquidos y a un constante estado de somnolencia diurna.

El paciente no debe desanimarse ya que, como lo señala el siguiente estudio, toda vez que esta condición esté vinculada a una apnea de sueño debidamente diagnosticada, su oportuno tratamiento incidirá favorablemente en la mejoría de este cuadro depresivo.
En efecto, si el afectado se ha tratado de su apnea y ya no ronca, ya ha recuperado el rendimiento en su trabajo, ya no teme dormirse en público, su relación de pareja ha mejorado y su autoestima ha sido restablecida ¿porqué seguir deprimido?

Sicólogos y siquiatras pueden cumplir con un rol importante en el tratamiento de la apnea de sueño obstructiva al establecer una posible relación en casos de pacientes con depresión que presentan un cuadro de apnea de sueño. Con un entrenamiento adecuado e interconsulta con un especialista en enfermedades del sueño, podrían favorecer al paciente para remediar ambas condiciones.

Ell riesgo de enfermedades cardiovasculares aumenta hasta en 50% en mujeres mayores depresivas. Eliminando la apnea de sueño obstructiva como posible causa concurrente de la depresión, debería ser posible reducir este porcentaje.

Tal como figura en la bibliografía, el tratamiento de la depresión con antidepresivos y/o antihipertensivos podría exacerbar los síntomas de una apnea de sueño obstructiva. Por otro lado, paradojicamente la administración de estos medicamentos podrían contribuir a evidenciar la sospecha y permitir el diagnóstico de una apnea de sueño en pacientes depresivos.

Bibliografía

NS Spectr Feb 2003;8(2):128-34, Baran y Richter
La mayoría de los estudios concluyen que existe una asociación entre apnea de sueño obstructiva (AOS) y síntomas de depresión. Otras investigaciones han demostrado que síntomas depresivos mejoran con tratamiento de la apnea, y que por el contrario la apnea no tratada puede contribuir a resistencia al tratamiento de alteraciones de estado de ánimo.

Archives of Internal Medicine
Un estudio revela que en una muestra de aproximadamente 93.000 mujeres 16% sufrían depresión y que de éstas un elevado 50% presentaba cardiopatías. Se puede suponer que las conclusiones son igualmente válidas para la población masculina y que en aquellas personas que sufren de depresión asociada a apnea de sueño obstructiva se incrementa significativamente el riesgo de sufrir un infarto cardíaco.

Arch Intern Med 2006;166:1709-1715 Paul E. Peppard, Mariana Sxklo-Coxe,
Mae Hla, Terry Young
Longitudinal Association of Sleep-Related Breathing Disorder and Depression
Desórden respiratorio y depresión han sido asociados independientemente conmorbididad, limitación y discapacitación. 788 hombres y 620 mujeres elegidos al azar fueron evaluados mediante polisomnografía por desórdenes respiratorios relacionados con el sueño (DRRS) y por depresión en la escala de Zung. Se estableció que las posibilidades de depresión, comparadas con individuos sin DRRS, aumentaban 1.6 veces en individuos con DRRS mínimo, 2 veces con DRRS leve, 2.60 veces con DRRS moderado o severo. Se concluyó que la comprobación de una asociación de DRRS con depresión proveen una evidencia consistente de una relación causal entre estas condiciones y debería reforzar la sospecha de depresión en pacientes con DRRS.

Ann Gen Psychiatry 2005;4:13, Carmen M. Schroder, Ruth O’Hara
Depression and obstructive sleep apnea
En la práctica clínica, la presencia de una sintomatología depresiva es frecuentemente considerada en pacientes con AOS y tenida en cuenta para el seguimiento del tratamiento y respuesta al mismo. En cambio, problemas de sueño y particularmente AOS son raramente evaluados en forma regular en pacientes con un desórden depresivo. Sin embargo, AOS no solamente podría estar asociada con un síndrome depresivo sino que su presencia podría también ser responsable del fracaso de la respuesta al tratamiento farmacológico. Además, una AOS no diagnosticada podría ser exacerbada por antidepresivos, tales como benzodiazepinas. Una mayor atención a la relación entre depresión y AOS podría significativamente mejorar el acierto diagnóstico como así también el resultado del tratamiento de ambos desórdenes.

Apnea de sueño obstructiva y la mujer

Comunmente entendemos que los ronquidos son un privilegio del sexo masculino. Algunos interpretan que tener pelo en pecho y roncar son signos de masculinidad.

Sin embargo, las mujeres también roncan. Generalmente suelen hacerlo en una forma más 'femenina', es decir menos sonora, al punto que sus ronquidos pasan desapercibidos y no molestan al conviviente - que frecuentemente está dedicado a sus propios ronquidos. Es por ello que puede ignorar que ya esté padeciendo o en camino de contraer una apnea de sueño obstructiva, aún cuando ya sienta otros síntomas característicos de esta condición como ser cefaleas, somnolencia, desgano, déficit de atención, desinterés en actividades sociales, desinterés sexual, depresión, sin saber a qué atribuirlo.

La mujer tiende a sufrir de depresión con mayor frecuencia que el hombre, debido a un sistema endocrino más complejo. Es frecuente escuchar a una mujer decir 'no tengo ganas de nada' o 'no se que me pasa' y verla desmotivada e incluso desinteresada en su presentación personal. La explicación puede ser simple. Es muy probable que se encuentre en camino a un estado depresivo consecuencia de los síntomas de una apnea de sueño. Muchas mujeres acuden al especialista por su estado de depresión, condición que se resiste al tratamiento cuando la causa determinante o contribuyente es la apnea de sueño obstructiva y ésta no es debidamente diagnosticada y tratada.

El número de mujeres afectadas aumenta a partir de la menopausia y tiende a acercarse a la de los hombres a partir de los 60 años. También suele aumentar la intensidad de sus ronquidos y la gravedad de otros síntomas. En particular suelen aumentar los episodios depresivos que a su vez potencian los riesgos cardiovasculares.

La mujer que sabe que ronca aunque solo sea levemente, especialmente si además siente alguno de los otros síntomas característicos de una apnea de sueño, no debe dejar de insistir a su médico que investigue la posibilidad que padezca esta enfermedad a fin de intentar su tratamiento y evitar entrar en una espiral de secuelas.

Es importante que la mujer en edad postmenopáusica que sufra de depresión, siendo roncadora habitual en menor o mayor grado, insista ante su ginecólogo que intente identificar una apnea de sueño obstructiva como posible causa determinante o contribuyente de esta condición y que el profesional no se limite a derivarla a un sicólogo o recetar simplemente un antidepresivo.

Bibliografía

JACC 2000;35(2):308 Frank B. Hu,Walter C. Willett, JoAnn E. Manson, Graham A. Colditz, Eric B. Rimm, Frank E. Speizer, Charles H. Hennekens y Meir J. Stampfer
Snoring and risk of cardiovascular disease in women
Un nuevo estudio señala que mujeres que roncan tienen un mayor riesgo de 33% de sufrir infarto cardíaco que aquellas que no lo hacen. Estudios anteriores determinaron que roncar estaba asociado a riesgos de infarto en los varones, pero este nuevo estudio hace extensivo el riesgo a mujeres. Esto no implica que la mujer roncadora contraerá forzosamente enfermedades del corazón, pero sugiere la conveniencia que tanto ella como su médico sean mas agresivos en reducir los factores de riesgo. Los ronquidos pueden contribuir a identificar pacientes a quienes este tratamiento debiera ser recomendado.

JAMA 2003;289:2230-2237
Un estudio realizado en un hospital de Cleveland (Estados Unidos) señala que los varones jóvenes tienen más probabilidades de desarrollar trastornos de sueño (apneas) que las mujeres, aunque el riesgo se equipara a partir de los 60 años de edad.

Sleep and Breathing 2005;7(1):25-29 Nikolaus C. Netzer, Arn H. Eliasson and Kingman P. Strohl
SpringerLink - Journal Article
Un estudio se propuso probar la hipótesis de que niveles de progesterona, estradiol y 17-OH progesterona son más bajos en mujeres con desórdenes de sueño clínicamente significativos. Se investigaron los parámetros de respiración y de niveles de suero de hormonas sexuales en 53 mujeres consecutivas en edades entre 24 y 72 años que estaban siendo evaluadas por síntomas de somnolencia diurna. Se analizó el estado hormonal en muestras de sangre después de un estudio polisomnográfico. Se comprobó, después de ajustes por edad y ciclos menopáusicos y estado postmenopáusico, que aquellas mujeres con un índice de apnea/hipoapnea superior a 10/hora presentaban niveles de 17-OH progesterona, progesterona y estradiol significativamente inferiores que aquellas con un índice inferior a 10/hora. Se concluyó que la reducción de hormonas femeninas está asociada a una creciente posibilidad de desórdenes de sueño en mujeres con somnolencia diurna.

lunes, 14 de mayo de 2007

domingo, 13 de mayo de 2007

viernes, 11 de mayo de 2007

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