Roncadores Anónimos: apnea

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lunes, 14 de mayo de 2007

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domingo, 13 de mayo de 2007

Muchas personas roncan, sin advertirlo, y suelen ocasionar molestias a sus convivientes. Cuando ya son roncadores severos generalmente experimentan reflujo gastroesofágico (que expresan como gastritis, calor de estómago, etc.) durante la noche, se despiertan con cefaleas (dolores de cabeza) y la boca seca, sufren hipertensión y por último pasan el día con somnolencia (que expresan como desgano, cansancio, fatiga, modorra, etc.), al extremo de quedarse dormidos viendo televisión o leyendo un libro. Debido a este estado de persistente somnolencia puede producirse con el tiempo un cuadro de falta de interés sexual, irritabilidad, ansiedad, angustia y finalmente depresión. Además, corren un elevado riesgo de verse involucrados en accidentes de tránsito por déficit de atención al quedarse simplemente dormidos al volante.

Sin que el paciente generalmente lo sepa, todos estos síntomas pueden obedecer a una apnea de sueño debido a colapso de las vías aéreas. Esto comprende una interrupción de la respiración durante aproximadamente 10 o más segundos varias veces por hora, lo cual conduce a un menor suministro de oxígeno a la sangre y al cerebro, a una sensación de no haber descansado, como también a hipertensión esencial con eventuales graves consecuencias cardíacas y cerebrovasculares y otras patologías con el correr del tiempo. Los ronquidos se producen cuando el paciente intenta reponer la respiración durante cada evento de apnea.

La cantidad de personas que sufren este mal en Chile se estima en más de 640.000. La mayoría sabe que sufre los síntomas asociados pero no sabe a qué atribuirlos. Por lo tanto, si eres un roncador severo y te identificas con este paciente por sufrir algunos de los síntomas detallados, te invitamos a que te comuniques con nosotros, eventualmente con tus comentarios y describiendo tus síntomas. Gustosamente te enviaremos más información sobre este tema y eventualmente sugerencias como enfrentar esta situación que frecuentemente afecta seriamente nuestra calidad de vida.

Un grupo de sufrientes de este mal propusimos asociarnos en una Asociación de Pacientes con Apnea de Sueño, con asistencia médico profesional y sin fines de lucro, y deseamos divulgar información respecto a esta patología que hasta ahora permanece subdiagnosticada o simplemente ignorada por una parte de la comunidad médica, las entidades previsionales de la salud y las autoridades sanitarias.

Puedes visitar sitios en Internet bajo 'apnea' o 'ronquidos' y comprobarás lo preocupante que puede ser el simple acto de roncar.

Si afortunadamente no roncas pero conoces a un amigo o familiar roncador que sufre los síntomas propios de una apnea de sueño obstructiva háblale de nuestro sitio. Posiblemente te lo agradecerá.

Experiencia de un roncador

Esta página está dedicada a los roncadores sociales severos y, muy especialmente, a sus sufridos convivientes.

Nuestra intención es compartir información que permita a los roncadores severos comprender el origen de nuestro problema e invitarlos a que acudan a la consulta de un médico, que será el único indicado para proponer las pautas para un adecuado tratamiento.

Yo siempre he roncado, sin saberlo, hasta que después de casarme me lo advirtió mi esposa y, años después, con mucho cariño y respeto, me lo señalaron mis hijos cuando convivíamos durante un verano en una pequeña casa en la playa y me convertí en un tema de hilaridad. Cuando en rueda de amigos surgió el tema de los ronquidos descubrimos que Esteban se encontraba al borde del divorcio porque su esposa ya no aguantaba sus ronquidos, Jaime ya había acordado con la suya dormir en habitaciones separadas, Arturo ya había sido abandonado por su compañera por el mismo motivo, Alfredo dormía con una incómoda máscara y una máquina suministradora de oxígeno para superar su problema, Genaro se había sometido a una costosa operación y aún estaba en proceso de recuperación con resultados inciertos. Todos confesaron estar muy preocupados y desalentados con su problema, que estaba afectando significativamente su calidad de vida.

Descubrimos así que el tema de los ronquidos es mucho más grave y más frecuente de lo que suponíamos separadamente. Acordamos entonces invitar a otros roncadores a compartir con nosotros sus experiencias, ofrecerles nuestras sugerencias en base a las nuestras, escuchar de ellos como están superando su problema y, especialmente, alentarnos mutuamente con la esperanza de una ansiada mejoría.

Un roncador empedernido

El roncador social severo

El roncador social severo es aquel que incomoda a su pareja con sus ronquidos durante la noche al extremo de dificultar la convivencia conduciendo a irritabilidad, desaveniencias, pérdida de estima, separación de piezas e incluso divorcio.

¿ Juráis y prometéis amaros y respetaros en la buenaventura
y en la desgracia hasta que los ronquidos os separen ?

Esta pareja posiblemente no corre este riesgo de separación,
pues la pareja que ronca unida permanece unida.

En cambio, esta pareja sufre un gran riesgo de desavenencias
y separación.
Ya son las 3 de la madrugada. ¿Hasta cuándo tengo que
aguantar tus ronquidos?

Los ronquidos, un síntoma, no una enfermedad

Un gran porcentaje de la población mundial ronca, preponderantemente los hombres. En principio es un problema nimio, total a mí qué me importa, pues nunca me he escuchado roncar. Pero el problema es del acompañante toda vez que el roncador social severo simplemente no le permite conciliar el sueño o tener un sueño reparador, al extremo que afecta seriamente la convivencia, con su secuela de reproches, mal humor, disminución de afecto y respeto entre los convivientes.

Roncar no es una enfermedad sino un síntoma, pero detrás de unos simples ronquidos hay muchas veces una enfermedad ya declarada o en cierne. Los ronquidos se originan por obstrucción de las vías aéreas que impiden una normal respiración y oxigenación durante el sueño debido a colapso de las mismas, lo cual puede obedecer a diversas causas que sólo el médico está calificado para determinar.

La enfermedad a que nos referimos se denomina apnea de sueño obstructiva y comprende un menor suministro de oxígeno al cerebro y a la sangre durante los eventos de apnea debido a la obstrucción de las vías aéreas. El roncador que sufre de esta condición interrumpe su normal respiración por varios segundos muchas veces durante el sueño y, sin darse cuenta ni acordarse al despertar, su organismo hace cada vez grandes esfuerzos por reponer el suministro de aire, todo ello con una cacofonía de ronquidos sin partitura. Se produce así un sueño fragmentado que dista mucho de ser reparador y en consecuencia suele amanecer con cefaleas y/o reflujo gastroesofágico y, especialmente, se mantiene en un estado de somnolencia durante todo el día.

La persona que presenta todos o algunos de los síntomas detallados a continuación es muy probable que ya sufra de apnea de sueño obstructiva y deba acudir a consulta médica a la brevedad posible :

· ronquidos severos
· boca seca al despertar
· necesidad frecuente de orinar durante la noche (nocturias)
· reflujo gastroesofágico nocturno
· cefaleas, generalmente leves pero molestas, al despertar
· somnolencia durante el día, al extremo de dormirse frente a un televisor o leyendo un libro, e incluso frente a un semáforo manejando un vehículo, acompañado muchas veces con desgano, mal humor, falta de atención en los quehaceres, irritabilidad
· disminución de interés sexual, por somnolencia y desgano
· depresión, como resultado de una baja calidad de vida
· hipertensión esencial, no atribuible a otras causas diagnosticadas

Se debe recordar que aunque se fuese un roncador habitual sin estos síntomas, roncar ya es por sí un aviso de alerta y que es conveniente anticiparse a una apnea de sueño obstructiva declarada y a sus secuelas consultando con un médico, ya que existen apneas de sueño asintomáticas. Estas son más difíciles de descubrir, pues la ausencia de otros signos aparte de los ronquidos dificulta su diagnóstico.

Apnea obstructiva del sueño
Síndrome de apnea del sueño e hipertensión

Apnea de sueño obstructiva, una enfermedad progresiva

Se estima que más del 40% de la población adulta ronca ocasionalmente, que más del 20% son roncadores habituales, que 7% son roncadores severos y que 4% sufren apnea de sueño obstructiva. Clínica Las Condes se aproxima a esta cantidad al estimar en 750.000 las personas que padecen apnea de sueño obstructiva en Chile. Siendo que la enfermedad se encuentra aún significativamente subdiagnosticada, el porcentaje podría ser alarmantemente mayor.

Siendo una patología progresiva, existe una gran posibilidad que una cantidad importante de roncadores vayan con el tiempo evolucionando hacia estados más severos, y que aquellos que aún no sufren la enfermedad lo harán dentro de un tiempo.

Ser roncador severo es desde ya un inconveniente, por el daño social que ocasionan al incomodar a sus convivientes. Pero sufrir los síntomas propios de una apnea de sueño debería ser motivo de preocupación y amerita una consulta con un especialista a la brevedad posible para anticiparse a las eventuales graves consecuencias.

Una de cada 5 personas roncadoras habrá desarrolado apnea de sueño obstructiva dentro de 5 años. Provocará con el tiempo otras enfermedades con una menor expectativa de vida.

Bibliografía

JAMA 2003;289:2230-2237 Peter V. Tishler, MD; Emma K. Larkin, MHS; Mark D. Schluchter, PhD; Susan Redline
Incidence of Sleep-Disordered Breathing in an Urban Adult Population
Un seguimiento de 286 varones y mujeres para evaluar el riesgo de desarrollar apnea del sueño concluye que se trata de un trastorno frecuente y que en un período de 5 años, una de cada cinco personas lo desarrollará. Los participantes no presentaban ningún trastorno respiratorio del sueño al inicio de la investigación. Cinco años después, un 16% de los participantes había desarrollado apnea leve a moderada, y un 7,5% apnea severa. Los autores, de un hospital de Cleveland (Estados Unidos), también señalan que los varones jóvenes tienen más probabilidades de desarrollar el trastorno que las mujeres, aunque el riesgo se equipara a partir de los 60 años de edad.

Apnea de sueño obstructiva, una enfermedad 'nueva' subdiagnosticada

No disponemos de una prueba sonora si los antiguos egipcios roncaban o no. Pero podemos suponer que sí lo hacían. Nuestros antepasados ya roncaban y la apnea de sueño obstructiva es una enfermedad milenaria. Sin embargo, en cierta forma es una enfermedad 'nueva', pues recién en las últimas décadas se comenzó a prestarle atención y considerarla como causal o contribuyente de otras patologías.

Aún hasta escasamente unos pocos años roncar era simplemente un tema para chistes, hoy comienza a ser un motivo de preocupación. Es precisamente por el hecho de que se trata de una enfermedad 'nueva', por así decirlo, que el médico que no es especialista en enfermedades del sueño no hace muchas veces intentos por diagnosticarla y busca las causas de sus síntomas coexistentes en otras afecciones.

· el cardiólogo o el médico de medicina general podrá atribuir hipertensión y disfunciones cardíacas al alto colesterol con el consecuente estrechamiento de arterias, o a otras causas, pero no siempre indagar detenidamente por una posible apnea de sueño obstructiva como causa determinante o contribuyente
· el gastroenterólogo podrá tratar un reflujo gastroesofágico nocturno como tal, sin intentar diagnosticar una apnea de sueño obstructiva que pudiera ser la causa determinante o contribuyente
· el sexólogo podrá buscar posibles causas frente a una consulta por desinterés sexual, pero no siempre intentará diagnosticar una posible apnea de sueño obstructiva que podría razonablemente explicar la condición debido a somnolencia y desgano
· el sicólogico o el siquiatra podrá tratar estados de desmotivación y/o depresión buscando causas sicológicas pero sin intentar diagnosticar una posible apnea de sueño obstructiva que podría ser la principal causa
· el ginecólogo podrá derivar a una paciente postmenopáusica con depresión a un sicólogo sin intentar diagnosticar una apnea de sueño obstructiva que podría explicar esta condición debido a su somnolencia adquirida
· el urólogo podrá suponer alguna alteración orgánica frente a una consulta de disfunción eréctil sin intentar diagnosticar una apnea de sueño obstructiva que pudiera explicar la condición
· el neurólogo consultado por cefaleas matutinas podrá intentar encontrar una causa neurológica sin intentar el diagnóstico de una apnea de sueño obstructiva que pudiera ser responsable de la condición

Todos hemos ido alguna vez al médico. En ocasión de la primera visita, la rutina es medirnos la presión arterial, tomarnos el peso, preguntar por nuestra edad, nuestros hábitos alimenticios, si fumamos, si practicamos deporte, si hemos sufrido enfermedades graves o si hay antecedentes patológicos conocidos en la familia. Pero pocos recordamos que alguna vez se nos haya preguntado si roncamos, y en ese caso en qué grado, antecedente que podría inducir al médico a sospechar una apnea de sueño obstructiva y eventualmente relacionarla con las afecciones que son motivo de nuestra consulta.

Recordemos que esta apnea nocturna no es identificable estando el paciente despierto y que solamente un hábil cuestionario, o el testimonio de un conviviente, permitirá descubrir su existencia y confirmar su diagnóstico. Apnea de sueño obstructiva no aparece de forma abrupta, sino que es el resultado de un proceso a lo largo de años, por lo que no llega a sospecharse hasta que el cuadro es grave o aparece alguna complicación. Es por ello que entre el 80 y 90% de los afectados permanezcan sin diagnóstico, según lo señalan varios estudios americanos. El afectado simplemente vive con la enfermedad porque siente los síntomas, pero desconoce la causa. Estos mismos estudios señalan que en promedio la enfermedad es diagnosticada recién 7 años después de haber asistido 17 veces al médico consultando por los distintos síntomas sin resultado.
Pero no todo es culpa del médico que no procede a intentar un diagnóstico del síndrome de apnea de sueño para establecerlo como causa determinante o contribuyente de otras afecciones. El paciente comparte muchas veces esta responsabilidad pues la mayoría considera que roncar es estimagtizante y motivo de burla y por lo tanto, frente a la pregunta, dirá que 'sí, ronco, algo pero no mucho', minimizando así el problema y desincentivando una mayor preocupación por parte del profesional para ir al fondo del asunto. Tampoco es específico y omite hablar de somnolencia, sino que simplemente dice que se siente ‘un poco fatigado', o que solamente está 'algo cansado', y lo atribuye al estrés cotidiano y a exceso de trabajo, y luego sale de la consulta con una receta para un energetizante sin haber avanzado en la solución de su problema.

Por lo tanto, si el paciente ya está dispuesto a pagar por una consulta médica y para que ésta sea provechosa, se recomienda que describa claramente sus síntomas.

Ell médico podrá establecer si existe una sospecha fundada de presencia de apnea de sueño obstructiva. Para arribar a una certeza el profesional podrá recomendar someterse a una polisomnografía que requiere dormir una noche en una clínica especializada para determinar el régimen de sueño y conocer los eventos que se producen durante el mismo, en particular microdespertares, apneas y ronquidos.

Bibliografía

Patient Care, Febrero 2003, Carle F. Hunt, Richard P. Millman
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3233/2_37/98273040/p1/article.jhtml
Los médicos reciben escasa o ninguna información respecto a desórdenes de sueño durante su entrenamiento y es poco probable que incluyan un historial del sueño en un examen de rutina. Mucho de lo que se sabe ahora procede de las investigaciones realizadas durante los últimos 10 años. Esta información recién está empezando a ofrecerse en las escuelas de medicina pero esta generalmente ausente de materiales de educación posteriores. Varios factores pueden contribuir a un subdiagnóstico, especialmente a una subestimación de la importancia del sueño para la salud general y una baja compresión de los problemas potenciales asociados a desórdenes de sueño. Pueden pasar por alto el rol que la apnea de sueño ocupa en hipertensión y enfermedades cardiovasculares, así como su relación con desórdenes metabólicos como ser la diabetes.

American Family Physician, Enero 15 de 2002, Benjamin W. Chaska
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3225/2_65/82036045/p2/article.jhtml?term=
La mayoría de los pacientes no están conscientes de que sufren de apnea de sueño obstructiva. Estudios han demostrado que educando a médicos de atención primaria se produjo un incremento de 8 veces en el reconocimiento y tratamiento de apnea de sueño obstructiva. Los médicos debieran incluir sistemáticamente evaluaciones del sueño como parte del historial médico del paciente.

Chest, Agosto 2000, Ronald D. Chervin
http://www.findarticles.com/cf_0/m0984/2_118/65013857/p2/article.jhtml?term=
La apnea de sueño obstructiva ha experimentado un creciente reconocimiento como un importante problema de salud pública, en parte debido a que amplios estudios poblacionales establecieron que eventos apneicos ocurrían en grado significativo durante el sueño en 24% de varones adultos y en 9% de mujeres adultas. Si bien el diagnóstico y tratamiento de apnea de sueño obstructiva es importante, pocas veces se intenta este diagnóstico. Más del 80% en hombres y el 90% en mujeres no es diagnosticado.

American Family Physician, Noviembre 15 de 1999, Lyle D. Victor
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3225/8_60/58267067/p1/article.jhtml?term=
Si bien la apnea de sueño obstructiva es bastante frecuente, muchas veces permanece sin diagnóstico en la atención primaria. Debido a que el desórden está asociado a una significante morbilidad e incluso cierta mortalidad, médicos de familia requieren estar familiarizados con su presentación clínica y tratamiento. Dado que muchos pacientes no están conscientes de sus ronquidos severos y episodios de sueño fragmentado, la apnea de sueño obstructiva puede pasar desapercibida

American Family Physician 2002;65:229-36, Donald S. Silverberg, Adrian Iaina, Arie Oksenberg
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3225/2_65/82036086/p1/article.jhtml?term=
A pesar de que muchos pacientes con apnea de sueño obstructiva manifiestan claros síntomas del desórden, una cantidad estimada entre 80 a 90% permanece sin diagnóstico. Cuando los médicos intentan el diagnóstico formulando a sus pacientes determinadas preguntas relacionadas con ronquidos, somnolencia y testimonios de acompañantes, los casos diagnosticados se elevan 8 veces.

Arch Intern Med., 2000;162:893-900 Terry Young, Eyal Shahar, Javier Nieto, Susan Redline, Nnne Newman, Daniel Gottlieb, Joyce Walsleben, Paul Enright, Jonathan Famet
Predictors of Sleep-Disordered Breathing in Community-Dwelling Adults
La alteración de la respiración durante el sueño es común, pero a pesar de ello mayoritariamente subdiagnosticada en la población general. Se requiere información acerca de padrones demográficos y de los factores predictivos en la población general para establecer los grupos de riesgo que podrían beneficiarse con un diagnóstico. En una muestra que abarcó 5615 hombres y mujeres con edades entre 40 y 98 años de edad ingresados en el Sleep Heart Health Study fueron obtenidos datos a partir de cuestionarios, exámenes clínicos y estudios de polisomnografía realizados en los propios hogares de los pacientes. Las personas que informaron roncar de manera habitual, presentar ronquidos severos y frecuentes pausas respiratorias, tenían 3 a 4 veces más probabilidades de tener un AHI de 15 o mayor en comparación con las personas con AHI menor de 15. En base a los resultados obtenidos en este estudio, se puede concluir que una proporción importante de personas con alteración del sueño-respiración ocultas de la población general, se podrían perder si la búsqueda se basara solamente en el índice de masa corporal o en el sexo masculino. Se confirma la necesidad de diagnosticar precozmente estas alteraciones, especialmente en las personas adultas mayores.
para iniciar un tratamiento adecuado.

American Journal of Cardiovascular Drugs 2005;5(2):71-81 Nancy A. Collop
Obstructive sleep apnea: What does the cardiovascular physician need to know?
Apnea obstructiva de sueño (AOS) está siendo reconocida en forma creciente como factor de riesgo para hipertensión e infarto miocardial. Conociendo los efectos pato-fisiológicos que ocurren durante eventos de AOS facilita comprender como se desarrollan las complicaciones crónicas y sus secuelas. AOS esta también siendo reconocida como asociada a intolerancia a la glucosa y accidentes automovilisticos. Los cardiólogos requieren mayor conocimiento de AOS y sus complicaciones, ya que muchas de las patologías que atienden se vinculan con AOS.

Apnea de sueño obstructiva y muerte súbita en adultos

La apnea de sueño obstructiva no aparenta ser precisamente una enfermedad silente pues los sonoros ronquidos que la caracterizan lo desmienten. Sin embargo, podemos sostener que lo es toda vez que progresivamente y con el tiempo, sin que el afectado lo advierta, puede conducir a la muerte por ser causa determinante o contribuyente de otras enfermedades graves como cardiopatías y desórdenes cerebrovasculares.

Pero también puede ocasionar un inesperado desenlace fatal a temprana edad aún gozando la persona de un aparente buen estado de salud. Lo sugieren las repetidas muertes súbitas de deportistas – jugadores de fútbol amistoso y estudiantes practicando gimnasia - publicadas en los medios.

Se podría inferir que los que practican deportes que exigen un sostenido esfuerzo físico – como son los jugadores de fútbol – están más expuestos a esta muerte súbita cuando sufren, sin saberlo ellos ni sus médicos, riesgo de desórdenes cardíacos asintomáticos producidos por apneas de sueño. Es por ello que se sugiere que en la medicina del deporte se intente identificar o descartar el mal en forma rutinaria.

Bibliografía

New England Journal of Medicine 2003;348(4):367-368
Increased Prevalence of Sleep-Disordered Breathing among Professional Football Players
Apnea de sueño obstructiva puede existir desapercibida en jóvenes físicamente bien adaptados. Es una condición potencialmente grave que, de no ser tratada, puede conducir a enfermedades con amenaza de muerte como son las cardiopatías, hipertensión e infarto. En un estudio realizado en el año 2000 con participación de 300 jugadores profesionales de fútbol americano de las ligas mayores se evaluó la prevalencia de apnea de sueño obstructiva mediante polisomnografía y se comprobó que ascendía a 14%, cerca de 5 veces mayor que lo evaluado anteriormente entre adultos de edad similar. Los resultados son significativos por cuanto personas de edad y masa corporal similar pueden también padecer apneas de sueño obstructivas sin diagnosticar a lo largo de muchos años. El estudio demuestra que la apnea de sueño, una enfermedad que se suponía ser relativamente poco frecuente y limitada a personas de edad media y avanzada, es muy difundida y puede afectar a personas jóvenes que aparentan ser completamente sanas.

Apnea de sueño obstructiva y mortalidad

Apnea de sueño obstructiva puede conducir a patologías y accidentes con resultado de muerte mucho antes que si se hubiese tratado esta condición precozmente.

Un certificado de una defunción debida a una cardiopatía será extendido por 'infarto cardíaco'. Un informe policial por muerte en accidente en la carretera debido a somnolencia ocasionada por apnea de sueño dirá 'se investigan las causas'.

En ambos casos la muerte puede haber sido ocasionada, en rigor, por las cardiopatías o la somnolencia asociadas a una apnea de sueño obstructiva, pero ninguna autopsia identificará al culpable que ha convivido traicioneramente con el paciente por muchos años.

Es por ello que insistimos al roncador, y especialmente si nota alguno de los síntomas característicos de una apnea de sueño obstructiva, como ser reflujo gastroesofágico, somnolencia y cefaleas matutinas, que no deje de ver a un médico e insista en que se evalúe la presencia de la enfermedad para en caso positivo iniciar su tratamiento.

Bibliografía

European Respiratory Journal 2002;20(6):1511-8 J. Teran Santos, M. Gonzalez Martinez y M.L. Alonso Alvarez
Mortality in severe sleep apnoea/hypopnoea syndrome patients: impact of treatment
Un estudio realizado con 444 pacientes en el Hospital del Valle de Hebrón entre los años 1982 y 1992 señala que aquellos con síndrome de apnea/hipoapnea de sueño severo no tratado tienen una mortalidad del 20% a los cinco años, al menos tres veces mayor que la de la población general. En los casos tratados la mortalidad cae y es parecida a la población general. La causa de mortalidad más importante asociada a la apnea/hipoapnea de sueño es la cardiovascular (40%), seguida de la respiratoria (18%) y los accidentes de tráfico (4%).

Apnea de sueño obstructiva y menor expectativa de vida

La apnea de sueño obstructiva es un síndrome hasta ahora subdiagnosticado o simplemente ignorado. Sin embargo, juega
un importante rol en el desarrollo de diversas patologías y a corto plazo debiera ser reconocido como un significativo factor de riesgo.

Si bien por un lado los avances de la medicina están conduciendo a una mayor expectativa de vida, los preocupantes aumentos de obesidad e insulino resistencia, primer factor de riesgo de diabetes, están afectando negativamente esta tendencia en una medida no despreciable, pero aún no debidamente percibida. Se estima que para el año 2010 diabetes será en los países desarrollados la primera causa de muerte con menor expectativa de vida.

La apnea de sueño obstructiva es factor contribuyente en el desarrollo de la insulino resistencia, que frecuentemente evoluciona hacia la diabetes, debido a alteraciones metabólicas con aumento de glucosa por desaturación de oxígeno durante el sueño del roncador severo. Asimismo estas hipoxias intermitentes son causa de hipertensión con las consecuentes desórdenes cardiovasculares y cerebrovasculares que suelen derivar en isquemias e infartos con resultado de muerte prematura. La coexistencia de apneas de sueño obstructivas con diabetes potencia el riesgo.

Es opinión de muchos investigadores que la apnea de sueño obstructiva merecerá en un futuro cercano una preocupación comparable a la que ya está despertando la obesidad y la diabetes.

Bibliografía

Chest 2003;124:1400-1405, Sonia Ancoli-Israel, Einat R. DuHamel,
Carl Stepnowsky, Robert Engler, Mairav Cohen-Zion, Matthew Marler
The Relationship Between Congestive Heart Failure, Sleep Apnea, and Mortality in Older Men
Un estudio realizado con 153 pacientes hospitalizados elegidos al azar indicó que pacientes con falla cardíaca congestiva asociada con apnea obstructiva de sueño (AOS) tenían una menor expectativa de vida que aquellos que sólo presentaban una de las condiciones. Los pacientes con falla cardíaca congestiva presentaban síntomas de AOS más severos que aquellos sin cardiopatía. El estudio refuerza la fuerte asociación entre AOS y enfermedades del corazón en personas mayores. Los datos sugieren que personas con enfermedad coronaria debieran ser consideradas un grupo de riesgo debido a AOS.

Sleep Med Rev 2005;9(3):211-24, A.N. Vrontzas, E.O. Bixler,G.P. Chrousos
Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome
Los autores han comprobado en un muestreo al azar que la prevalencia del Síndrome Metabólico en la población de Estados Unidos, de acuerdo a la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (1988-1994), correlaciona con la prevalencia de la apnea de sueño sintomática.

Obesity reviews 2006 I. Alam, K- Lewis, J.W. Stephens y J.N. Baxter
Obesity, metabolic syndrome and sleep apnoea: all pro-inflammatory states
Obesidad junto con insulino resistencia, hipertensión y dislipidemias componen el llamado Síndrome Metabólico. La obesidad aumenta el riesgo de apnea de sueño obstructiva (AOS), la cual independientemente a su vez produce o exacerba la insulino resistencia, diabetes y riesgo cardiovascular. La contribución de AOS al síndrome metabólico esta siendo subestimado.

viernes, 11 de mayo de 2007

Apnea de sueño obstructiva, somnolencia y accidentes

Dormirse y empezar a roncar en público tal como suelen hacerlo algunos roncadores apneicos severos es simplemente bochornoso. Pero dormirse al volante de un automóvil puede tener graves consecuencias para el conductor y para los involucrados en un accidente, incluso mortales. Algunos estudios estadísticos señalan que pacientes con apnea de sueño obstructiva tienen en promedio una probabilidad 7 veces mayor de verse involucrados en un accidente de tránsito - o a tal efecto operando máquinas o realizando tareas peligrosas - que aquellos que no lo son. Esta probabilidad aumenta a 11 veces con la ingesta de una pequeña cantidad de alcohol.

Se estima que el 25% de los accidentes de tránsito se produce por quedarse el conductor dormido al volante o por haber sufrido un evento de falta de atención debido a su somnolencia. Después del alcohol es la segunda causa de accidentes en carretera. El 80% de los conductores con apneas no están conscientes de ello. Desafortunadamente, no es posible establecer una estadística confiable que permita vislumbrar cuantos accidentes fueron debidos a una apnea de sueño obstructiva pues los muertos no declaran y los sobrevivientes suelen atribuirlos al cansancio por excesivas horas de manejo u otras excusas.

La gravedad de esta situación puede ser apreciada por el hecho que la NASA durante la investigación no descartó la posibilidad de que fallas humanas hayan contribuido al desastre del Challenger que costó la vida a 7 astronautas en 1986, luego que se detectara somnolencia y déficit atencional – signo inequívoco de una posible apnea de sueño obstructiva - en personal técnico de tierra encargado de maniobras de lanzamiento.

En Estados Unidos en el año 2000 más de 800.000 conductores estuvieron involucrados en accidentes de tránsito atribuidos a somnolencia originada por apnea de sueño obstructiva a un elevado costo material y de vidas. Tratando adecuadamente a pacientes de riesgo potencial se rebajaría significativamente el costo económico y humano.

Es importante distinguir el cansancio por falta de descanso normal de la somnolencia incontrolable y déficit atencional originado en una posible apnea de sueño obstructiva.

Este conductor fue sorprendido literalmente dormido conduciendo con los ojos cerrados. Evidentemente experimentó un microsueño de pocos segundos, pero suficientes para producir una tragedia. Indudablemente representa un elevado riesgo para la seguridad pública y la suya propia.

Testimonio fotográfico publicado en http://www.flickr.com/photos

La mayoría de las colisiones ocasionadas por la desatención habitual en pacientes con apnea de sueño obstructiva suelen producirse en centros urbanos en tráfico lento, con detenciones por tránsito congestionado o semáforos largos que inducen al tedio y a distracciones por somnolencia, generalmente con consecuencias materiales de una importancia relativa.
Los accidentes en carreteras en cambio se producen generalmente en rutas rectas con poco tráfico y paisaje monótono, o cuando la habitualidad del mismo trayecto induce a despreocupacion, frecuentemente con un saldo importante en pérdidas materiales y de vidas humanas.

Si la causa del accidente, eventualmente con resultado de muerte, fue el alcohol, ésto se podrá comprobar mediante la alcoholemia o en la autopsia. Si la posible causa fue la velocidad, esta presunción podrá estar reflejada por el velocímetro que pudiera haberse detenido al momento del impacto. Si por el contrario fue la somnolencia y el déficit atencional propio de un conductor que sufre de apnea de sueño obstructiva, esto jamás podrá ser comprobado pues no hay signos posteriores al accidente que puedan evidenciarlo. Es por ello que las estadísticas no reflejan suficientemente este riesgo en las carreteras.

Abundante literatura clínica señala la prevalecía de somnolencia diurna incontrolable y déficit atencional asociada a una apnea de sueño obstructiva en conductores, con el consecuente elevado riesgo de accidentes con resultado de lesiones graves y muerte.

Bibliografía

Thorax 2004 Sep;59(9):804-7 G.F. George
Driving and automobile crashes in patients with obstructive sleep apnea/hypoapnea syndrome
Conducir es una tarea compleja que comprende habilidades cognitivas, perceptuales, motoras y de decisión. Realizar esto en una forma segura requiere cuidadosa atención y alerta lo cual puede ser problemático para individuos que sufren del síndrome de apnea/hipoapnea obstructiva u otros desórdenes del sueño.

Psychiatry Clin Neurosci 2002 Jun;56(3):333-4 T. Shiomi, A.T. Arita, R. Sasanabe, K. Banno, H. Yamakawa, R. Hasegawa, K. Ozeki, M. Okada y A. Ito
Falling asleep while driving and automobile accidents among patients with obstructive sleep apnea/hypoapnea syndrome
Entre 448 pacientes con apnea obstructiva de sueño (AOS), 40 (8.9%) habían estado involucrados en uno o más accidentes automovilísticos en el curso de los 5 años precedentes. La causa principal fue atribuida a quedarse dormido manejando.

Respir Med 2000 Oct;94(10):971-6 P. Lloberes, G. Levy, C. Descals, G. Sampol, A. Roca, T. Sagales y M.D. de la Calzada
Self-reported sleepiness while driving as a risk factor for traffic accidents in patients with obstructive sleep apnea syndrome and in non-apnoic drivers
En un estudio con 189 conductores remitidos a la clínica por sospecha de AOS, comparados con un grupo de control de 40 personas que declararon no ser roncadores, se pretendió establecer la prevalencia de accidentes de tránsito a lo largo de los últimos 5 años. Mediante polisomnografía y cuestionario se comprobó que 122 pacientes presentaban AOS y 67 que eran simplemente roncadores no apneicos. El número de accidentes reconocidos fue significativamente mayor en pacientes con AOS que en el grupo de control. El número de veces que los interrogados reconocieron haberse detenido en la ruta debido a la somnolencia fue significativamente mayor entre los afectados por AOS que en los grupos de no apneicos y de control. Se concluyó que la somnolencia declarada por los conductores interrogados está asociada a un mayor riesgo de accidentes en personas con AOS.

Am Rev Respir Dis 1988 Aug;138(2):337-40 L.J. Findley, M.E. Unverzagt y P.M. Murray.
Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea
Se compararon 29 conductores con AOS con un grupo de control de 35 individuos sin AOS. Aquellos con AOS tenían una posibilidad 7 veces mayor de accidentes de tránsito que el grupo de control. El porcentaje de personas que habían participado en uno o más accidentes era mayor en el grupo con AOS (31%) que en el de control (6%). El porcentaje en que los conductores tuvieron la culpa fue de 24% en el grupo con AOS comparado con 3% en el grupo de control. La tasa de accidentes de conductores con AOS fue 2.6 veces superior a la de todos los conductores en el estado de Virginia, USA. Un 24% de conductores con AOS reconocieron haberse quedado dormidos mientras conducían por lo menos una vez por semana.

Curr Opin Pulm Med 2002 Nov;8(6):506-10 R.D. Vorona y J.C. Ware
Sleep disordered breathing and driving risk
AOS conduce a un mayor riesgo de accidentes vehiculares.

Sleep 2004 May 1:27(3):453-8
Reducing motor-vehicle collissions, costs and fatalities by treating obstructive sleep apnea syndrome
Un estudio en Estados Unidos pretendió evaluar los accidentes, costos y fatalidades vinculados AOS y efectuar un análisis de costo/beneficio al someter a tratamiento a conductores con AOS, utilizando una base de datos entre los años 1980 y 2003 y datos del Consejo de Seguridad de Tránsito para establecer la relación entre accidentes y AOS. Se comprobó que 800.000 conductores estuvieron involucrados en accidentes en el año 2000 a un costo de US$ 15.9 mil millones y un número elevado de vidas. Tratar a todos los conductores con AOS con presión de oxígeno positiva contínua (CPAP) tendría un costo de US$ 3.18 mil millones, lo cual implicaría un ahorro de US$ 11.1 mil millones y muchas vidas.

Clin Chest Med 1992 Sep;13(3):427-35 L.J. Findley, M.P. Levinson y R.J. Bonnie
Driving performance and automobile accidents in patients with sleep apnea
Pacientes con apnea de sueño obstructiva no tratada tienen una conducta de conducir más deficiente que pacientes sin ella. Los estudios indican que estos pacientes no tratados son conductores deficientes y protagonizan 2 o 3 veces más accidentes que conductores sanos. Igualmente revelan que un 25% de estos pacientes admiten quedarse dormidos frecuentemente mientras manejan. Pacientes con apnea de sueño pueden estar representando el mayor riesgo en accidentes vehiculares que pueden conducir a lesiones graves y muerte.

Med J Austr 2003 Apr 21;178(8):396-9 A.V. Desai, E. Ellis, J.R. Wheatley y R.R. Grunstein
Fatal distraction : a case series of fatal fall-asleep road accidents and their medicolegal outcomes
Apnea de sueño obstructiva (AOS) se asocia con un creciente riesgo de accidentes vehiculares relacionados con somnolencia. En Australia esto ha dado lugar a controversias legales por la responsabilidad que pudiera tener un conductor que sabe que sufre de somnolencia originada en AOS y produce daños al colisionar.

JAMA 1998 Jun 17;279(23):1908-13 J.M. Lyznicki,T.C. Doege, R.M. Davis y M.A. Williams
Sleepiness, driving and motor vehicle crashes
Estudios de la prevalencia de somnolencia en conductores sugieren que esta puede ser una causa de accidentes carreteros más frecuente de lo estimado. Una mayor atención a esta relación y riesgos por parte de autoridades, la profesión médica, conductores profesionales y público en general contribuirá a la salud y seguridad pública.

Pol Arch Med Wewn 1999 Aug;102(2):691-6 T. Przybylowski, P. Korczyinski,
K. Broczek, E. Rzadkiewicz, P. Bielicki, P. Zimnoch y W.
Drivers with obstructive sleep apnea as potential authors of car accidents
Mediante polisomnografía se seleccionaron 503 conductores con apnea de sueño obstructiva (AOS) para relacionar la hipersomnolencia con la frecuencia de eventos en que el conductor se dormía al volante. Un 49.1% de los pacientes reconocieron somnolencia excesiva y 31.2% reconocieron al menos un episodio en que se quedaron dormidos al volante.

Ther Umsch 2000 Jul;57(7):435-8 I. Laube y K.F. Bloch
Falling asleep at the steering wheel – a dangerous sequel of sleep apnea
Somnolencia excesiva es una causa frecuente pero poco reconocida y prevenible de accidentes de tránsito carretero. El grupo de mayor riesgo son los conductores que sufren de apnea de sueño obstructiva. Su diagnóstico precoz permitirá identificar al afectado para su eventual tratamiento y prevenir graves consecuencias.

Arch Intern Med 1991 Jul;151(7):1451-2 L.J. Findley, J.W. Weiss y E.R. Jabour
Drivers with untreated sleep apnea. A cause of death and serious injury
Debido a que conductores que sufren de apnea de sueño obstructiva (AOS) no tratada pueden ocasionar un elevado número de accidentes que pudieron ser evitados, los médicos pueden jugar un rol importante tratando de identificar el mal interrogando al paciente respecto a sus hábitos de sueño, ronquidos y somnolencia, para invitarlo a someterse a tratamiento y abstenerse de manejar en casos severos hasta su mejoramiento.

Sleep and Biological Rhythms Jun 2006;4(2):144 Akiko Yoshino, Maki Higuchi, Fusae Kawana, Misue Kato, Minae Kamata, Shigemoto Nakanishi, Takatishi Kasai y Koji Narui
Risk factors for traffic accidents in patients with obstructive sleep apnea syndrome
Un estudio de accidentes de tránsito protagonizados por 440 pacientes con AOS estableció la prevalencia de accidentes en este grupo. Se produjeron con mayor frecuencia manejando en tráfico lento, como ser en tacos. Se concluye que sería beneficioso establecer un sistema para detectar apneas de sueño obstructivas a fin de reducir la prevalencia de accidentes de tránsito.

Lakartidningen 2001 Jun 20;98(25):3018-23
Drowsiness – greater traffic hazard than alcohol. Causes, risks and treatment.
Conducir con somnolencia es un factor de riesgo subestimado en estadisticas oficiales y hasta 15-30% de los accidentes de tránsito están vinculados a la misma. Los conductores sufren de desatención, capacidad de concentración disminuida e incluso pueden quedarse dormidos conduciendo. Accidentes debido a somnolencia ocasionan un número 3 veces mayor de muertes que otros. Conductores que sufren de somnolencia habitual y eventos de microsueños (originada en una apnea de sueño obstructiva) mientras manejan, obligandolos a realizar repetidas detenciones para descansar, representan un riesgo especial. Si bien son tan peligrosos como conductores detenidos con alto nivel de alcohol, su estado no podrá ser detectado en controles policiales, y seguirán manejando. Debidamente tratados podrán continuar en forma segura en las rutas, pero de lo contrario deberian ser denunciados a las autoridades para que se limite o prohiba su circulación.

Sleep 2000 May 1;23(3):383-9 S. Horstmann, C.W. Hess, C. Bassetti, M. Gugger y J. Mathis
Sleepiness-related accidents in sleep apnea patients
Mediante un cuestionario anónimo fueron entrevistados 156 conductores con AOS comparados con un grupo de control de 160 individuos sin apnea. En el grupo con AOS 12.4% de los conductores habían protagonizado accidentes de tránsito comparado con 2.9% en el grupo sin AOS. Se concluyó que los pacientes con AOS moderado y severo constituyen un serio y muchas veces subestimado riesgo en las carreteras.

Ind Health 2005 Jan;43(1):30-3 P. Philip
Sleepiness of occupational drivers
Somnolencia y quedarse dormido al volante han sido ahora identificado como causa de colisiones y accidentes carreteros ocasionados por conductores profesionales. Por muchos años estos accidentes se estimaban asociados a excesivas horas de manejo, pero pocos informes diferenciaban el cansancio (falta de descanso) de somnolencia (originada en AOS). Apnea de sueño obstructiva y somnolencia se encuentran aún subdiagnosticadas y una mayor atención a estas condiciones conduciría a mayor seguridad en las rutas.

Minn Med 2000 Aug;83(8):25-30 M.W. Mahowald
Eyes wide shut. The dangers of sleepy driving
En Estados un gran número de accidentes con resultado de lesiones graves y muerte son atribuidos a somnolencia de los conductores. En la medida en que aumentan los juicios por accidentes relacionados con somnolencia, las empresas de transporte, autoridades, la profesión legal y público en general están comenzando a prestar atención al tema.

Reflujo gastroesofágico nocturno, un síntoma frecuente

Si durante la noche y/o al despertar una persona sufre de reflujo gastroesofágico, esto es posiblemente otra indicación de que está sufriendo una apnea de sueño obstructiva, caracterizada por otro lado por severos ronquidos y una acentuada somnolencia diurna.

Sabemos que ambas condiciones están relacionadas en gran medida, como lo señalan diversos estudios mencionados más abajo. En efecto, un determinado estudio señala que más del 54% y hasta el 74% de pacientes con apnea de sueño obstructiva sufre de reflujo gastroesofágico nocturno. Inversamente, un elevado número de pacientes con reflujo gastroesofágico ha sido diagnosticado con apnea de sueño obstructiva.

Diversos autores han señalado que existe una relación entre reflujo gastroesofágico y el síndrome de apnea de sueño obstructiva. Si bien algunos cuestionan si viene primero el huevo o la gallina, todos tienden a coincidir que la intensidad de uno aumenta el otro y que, inversamente, el tratamiento de uno disminuye los síntomas del otro. Todos señalan que el tratamiento de la apnea de sueño obstructiva es efectivo en el tratamiento de un reflujo gastrosofágico coexistente, especialmente si éste no ha avanzado a un estado patológico más severo. El reflujo gastroesofágico puede producir progresivamente, entre otra complicaciones, callosidad en la laringe con producción de mucosidad que congestiona y estrecha las vías aéreas pudiendo originar hipoxias y por lo tanto se concluye que el tratamiento precoz simultaneo de ambas afecciones puede aliviar ambas.

Es posible que un gastroenterólogo intente tratar la consecuencia de una apnea de sueño (el reflujo gastroesofágico nocturno) pero no su posible causa (la apnea de sueño misma). Es por ello que se recomienda al roncador que toda vez que consulte con un médico por reflujo, si al mismo tiempo presenta somnolencia diurna u otros síntomas característicos de apnea, se lo haga presente para facilitarle un diagnóstico que permita vislumbrar la asociación entre ambas condiciones y su eventual tratamiento simultaneo.

Esto es muy importante porque, apoyándonos en los estudios siguientes, el adecuado tratamiento de una apnea de sueño obstructiva puede influir positivamente en la condición de reflujo, como lo atestiguan igualmente muchos pacientes tratados.

Bibliografía

Ann. Inter. Med., 19/03/02 Sheldon M. Wolf & Yury Furman
Síntomas severos de reflujo gastroesaofagico (RGE) fueron substancialmente aliviados por tratamiento de la apnea obstructiva de sueño (AOS) coexistente. Un importante tratado de desórdenes del sueño indica que RGE es un síntoma observado frecuentemente en pacientes con AOS. Tratamiento de AOS puede aliviar la severidad del RGE en pacientes que sufren ambas condiciones. Se sugiere a los médicos indagar sobre síntomas de AOS en pacientes con RGE.

Chest 2002; 121 (6):1730-3 Arshang Valipour, Himender K. Makker,
Rebecca Ardí, Stephen Emegbo, Tudor Toma, Stephen G. Spiro
Symptomatic gastyroesophageal reflux in subjects with a breathing sleep disorder
En un estudio de reflujo gastroesofágico sintomático con 271 voluntarios interrogados por sus síntomas de reflujo y alteraciones de sueño se encontraron coincidencias en 73% de los casos. No se encontró diferencia sintomática entre roncadores severos o los con apnea de sueño.

Journal of Gastroenterology 2004;39(9):815-820 Pal Demeter and Akos Pap
The relationship between gastroesophageal rflex disease and obstructive sleep apnea
A lo largo de la última década se han acumulado investigaciones relacionadas con complicaciones extraesofágicas del reflujo gastroesofágico. Dado las complicaciones cardiológicas, pulmonológicas, laringeas y dentales, es conveniente un enfoque multidisciplinario. Las manifestaciones más frecuentes son ardor de pecho, asma bronquial, bronquitis crónica, tos crónica y laringitis posterior, como así daño ácido del esmalte dental. Este estudio se centra en la relación potencial entre reflujo gastroesofágico y apnea de sueño obstructiva (AOS), que ha sido considerada sólo recientemente. Debido a la peristalsia primaria y reducción en producción de saliva, como así también la disminuida eliminación de ácido y volumen en el esófago, dormir puede ser considerado por sí mismo un factor de riesgo para reflujo. Además, debe considerarse también que la presión transdiafragmática aumenta junto con la creciente presión intratorácica generada por los eventos de apnea durante el sueño. Esto tiene un efecto no negligible en el ligamento frenoesofágico que se encuentra conectado al esfínter esofágico inferior. Repetición de los cambios de presión resultan en insuficiencia cardial. Al mismo tiempo que estos cambios de presión producen un considerable efecto de succión, reduciendo aún más los mecanismos de eliminación del volumen gástrico, la insuficiencia del esfínter esofágico inferior puede conducir directamente a la patología de reflujo. El desafío para los gastroenterólogos es por lo tanto lograr una mejor comprensión de esta relación y asumir un rol más activo en la compleja terapia de la enfermedad, como así desarrollar un nuevo enfoque de diagnóstico con respecto a las formas severas de reflujo gastroesofágico.

Presentado en Reunión del American College of Gastroenterology – 13/10/03
RGE de cualquier tipo (no solamente reflujo ácido) puede contribuir a AOS (y viceversa). Pacientes con AOS suelen sufrir fuerte RGE nocturno. Es posible una relación de causas entre eventos de RGE y AOS.

Chest 2001:1036-1037
El esfuerzo adicional del diafragma para abrir un conducto aéreo obstruido en pacientes con apnea de sueño es suficiente para abrir el esfínter esofágico inferior. Una porción del esfuerzo del diafragma es transmitido al esfínter esofágico inferior en virtud de la conexión del ligamento frenoesofágico con ambos.

Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2006;134(5):836-842 Payne R, Kost K, Frenkiel S

y otros
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño presentan inflamacion laringea
En un esudio realizado en Montreal, Canada, con 29 pacientes se comprobó que el 90% con apnea obstructiva del sueño presentaban cambios inflamatorios en la laringe que sugieren la presencia de reflujo laringofaríngeo. En estos pacientes se observó correlación entre la mencionada inflamación, la afectación de la función sensorial de la laringe y la gravedad de la apnea.

Chest, 2002;121:1748-1753, Arshang Valipour, H.K. Makker y otros
RGE es frecuente en sujetos con desórdenes respiratorios de sueño (apnea de sueño).

Arch. Int. Med., 13/01/03, John O’Connor, Bryan Green, William Broughton
Se estima que 10% de la población sufre RGE, pero entre pacientes con AOS el porcentaje se eleva entre 54 y 76%. De una muestra de 165 pacientes con RGE, 74,6% mejoró tras tratamiento de AOS.

Cefaleas, un síntoma frecuente en apnea de sueño

Uno de los síntomas más frecuentes y significativos de una apnea de sueño son cefaleas de mayor o menor intensidad, generalmente en las mañanas al despertar. Muchas cefaleas podrían deberse a una apnea de sueño, con prescindencia de otras causas.

El adecuado tratamiento de una apnea de sueño podría disminuir o eliminar estas cefaleas. Es importante que cuando el paciente consulte con su médico por sus cefaleas le insinúe esta posibilidad señalándole los otros síntomas característicos de una apnea de sueño - especialmente ronquidos severos - que pueda presentar.

Es probable que el médico intente tratar la eventual consecuencia de una apnea de sueño (las cefaleas) pero no diagnosticar su posible causa (la apnea de sueño misma).

Bibliografía

Neurology 2000;54:2302-2306 R.D. Chervin, Nath Zallek, X. Lin, J.M. Hall,N. Sharma, K.M. Hedger
Sleep disordered breathing in patients with cluster headache -- Chervin et al. 54 (12): 2302
Un estudio polisomnográfico realizado con 25 pacientes para investigar cefaleas nocturnas concluye que éstas podrían ser desencadenadas por desórdenes respiratorios del sueño (apneas de sueño). La mayoría de los pacientes padecían ambas condiciones. En evaluaciones de pacientes con cefaleas nocturnas se debería considerar la posibilidad de presencia de desórdenes respiratorios (apneas).

Neurology 2003; 60:1366-1368 A.I. Scher, R.B. Lipton y W.F. Stewart
Habitual snoring as a risk factor for chronic headache
En un trabajo realizado por investigadores del Instituto Nacional de Envejecimiento, en Bethesda, Estados Unidos, fueron analizadas 206 personas con edades comprendidas entre los 18 y los 65 años que sufrían jaquecas constantes durante un máximo de cinco años y 507 individuos con dolor de cabeza ocasional. Se consideró que padecían migraña crónica los individuos que la sufrían al menos durante 15 días en un mes, mientras que el dolor ocasional se consideraba cuando las jaquecas se manifestaban entre dos y 104 días al año. Entre las conclusiones del estudio se comprobó que más del doble de los pacientes crónicos roncaban habitualmente mientras dormían. Si se demuestra la relación entre los ronquidos y las jaquecas crónicas se podría paliar o reducir los dolores tratando los problemas respiratorios
que provocan estos ronquidos.

Ronquidos que taladran la cabeza

Apnea de sueño obstructiva, hipertensión esencial y desórdenes cardiovasculares

Hipertensión esencial - aquella no atribuible a causas identificables - es una condición frecuentemente asociada con apnea de sueño obstructiva. Está comprobado que con el tiempo esta condición conducirá a fallas cardio- o cerebrovasculares, muchas veces con resultado de discapacitación o muerte por infarto.

Se ha prestado demasiada poca atención a la existencia de enfermedades vasculares originadas en apneas de sueño obstructivas. El médico frecuentemente intentará tratar las consecuencias de una apnea de sueño obstructiva (la hipertensión y los desórdenes cardiovasculares) pero no su posible causa (la apnea de sueño misma).

En caso de muerte por paro cardíaco, el médico certificará la causa como 'muerte por infarto cardiaco', si bien en estricto sentido podría entenderse que la causante de la muerte fue una apnea de sueño obstructiva no tratada a su debido tiempo.

Bibliografía

Chest, 2002;121:422-429, Jeffrey W.H. Fung y otros
Severe Obstructive Sleep Apnea Is Associated With Left Ventricular Diastolic Dysfunction
Apnea obstructiva de sueño (AOS) está asociada con disfunción diastólica ventricular izquierda. Hipertensión es frecuente en pacientes con AOS.

Thorax 2000;55:393-398, J.R. Stradling, C Barbour, J Glennon, B A Langford, J H Crosby
Which aspects of breathing during sleep influence the overnight fall of blood pressure in a community population?
AOS produce alzas recurrentes de presión sanguínea durante el sueño. Mayores esfuerzos respiratorios durante el sueño impiden la baja normal de la presión que se produce durante la noche y esto puede ser la causa por la cual hipertensión es acarreada a las horas de vigilia en pacientes con AOS.

Ann. Int. Med.; 1995;122(7):487-492, Shahkron Javaheri y otros
La prevalencia de desórdenes respiratorios del sueño es alta en pacientes ambulatorios con falla cardíaca congestiva crónica. Los episodios respiratorios están asociados con severa desaturación nocturna de oxihemoglobina. Severos desórdenes respiratorios pueden afectar adversamente la función ventricular izquierda, resultando en un círculo vicioso que puede conducir a la muerte de pacientes con falla cardíaca congestiva.

NEJM 2000;342(19):1378-84 P.E. Peppard, T. Young, M. Palta, J. Skarud

Sleep apnea and hypertension
Un seguimiento realizado por la Universidad de Wisconsin con 709 participantesdurante 4 años establece que desórdenes de sueño pueden ser factor de riesgo de hipertensión y consecuente morbididad cardiovascular en la población general.

Ann. Int. Med.; 1998;128(3):204-207, Shahkron Javaheri, W.S. Corbett

Datos de pacientes con falla cardíaca son consistentes con la noción fisiológica queun bajo PaC02 resulta en inestabilidad respiratoria y apnea central durante el sueño. La prevalencia de taquicardia ventricular fue 20 veces más elevada en pacientes hipocápnicos que en aquellos eucápnicos.

Chest 2003;124:1400-1405, Sonia Ancoli-Israel, Einat R. DuHamel,
Carl Stepnowsky, Robert Engler, Mairav Cohen-Zion, Matthew Marler
The Relationship Between Congestive Heart Failure, Sleep Apnea, and Mortality in Older Ment
Un estudio realizado con 353 pacientes hospitalizados elegidos al azar indicó quepacientes con falla cardíaca congestiva asociada con AOS tenían una menorexpectativa de vida que aquellos que sólo presentaban una de las condiciones. Lospacientes con falla cardíaca congestiva presentaban síntomas de AOS más severosque aquellos sin cardiopatía. El estudio refuerza la fuerte asociación entre AOS yenfermedades del corazón en personas mayores. Los datos sugieren que personas con enfermedad coronaria debieran ser consideradas grupo de riesgo debido a AOS.

Eur Respir J 2006; 28:596-602 Y. Peker, J. Carlson and J. Hedner
Sleep apnea in middle age multiplies risk of coronary artery disease
En un estudio regresivo de 7 años con pacientes roncadores de edad media de 50- 60 años se comprobó que 17% de 105 roncadores con apnea obstructiva de sueño (AOS) presentaba desorden coronario arterial (DCA), comparado con sólo 5,4% entre los 203 roncadores sin apnea diagnosticada. Posteriormente, en el grupo de los roncadores con AOS, DCA fue confirmado en 24.6% de 65 pacientes tratados en forma incompleta, comparado con 3.9% en 26 pacientes tratados eficientemente. Se concluye que tratamiento de AOS disminuye el riesgo de DCA y que apneicos de edad media tienen un alto riesgo de desarrollar desordenes coronarios arteriales si no son tratados eficientemente.

Chest 2003;123(5):1536-1543 Don D. Sin y otros
Relationship of Systolic BP to Obstructive Sleep Apnea in Patients With Heart Failurel.
En pacientes con falla cardíaca congestiva, la presión sistólica diurna y la prevalencia de hipertensión sistólica se presentan significativamente aumentadas en pacientes con AOS, comparado con aquellos sin AOS, independientemente de otros factores. AOS puede por lo tanto haber contribuido a la presencia de hipertensión sistólica en algunos pacientes.

Chest 2003;124:594-601, Tom V. Cloward, James M. Walker, Robert J. Farney, Jeffrey L. Anderson
Left ventricular hypertrophy is a common echocardiographic abnormality in severe obstructive sleep apnea and reverses with nasal continuous positive airway pressure
Hipertrofia ventricular izquierda es una anormalidad observada por ecocardiógrafo frecuente en pacientes con apnea de sueño obstructiva y puede ser revertida con el tratamiento de la apnea.

Chest. 2003;124:936-941 Motonori Hayashi, Keisaku Fujimoto, Kazuhisa Urushibata, Shin-ichiro Uchikawa, Hiroshi Imamura, and Keishi Kubo
Nocturnal oxygen desaturation correlates with the severity of coronary atherosclerosis in coronary arterty disease
Se examinó la desaturación nocturna de oxígeno con oximetría de pulso en 50 pacientes con falla arterial coronaria, ya sea angina pectoris o infarto al miocardio, diagnosticados por angiografía. Se concluyó que desaturación nocturna de oxígeno debido a desórdenes respiratorios del sueño (en particular AOS) es un importante factor contribuyente de aterosclerosis coronaria.

BMJ 2000 Feb; 320: 479-82 P. Lavie, P. Herer, V. Hoffstein

Un estudio realizado con 2,677 adultos entre 20-85 años con sospecha de AOS comprobó que presión sanguínea y cantidad de pacientes aumentaba en forma linear con la severidad de la apnea. Cada episodio apneico aumentaba el riesgo de hipertensión en 1%, mientras que cada 10% de reducción de saturación de oxigeno nocturna aumentaba este riesgo en 13%. Se concluyó que AOS está asociadasignificativamente con hipertensión, independientemente de todos los otrosfactores de riesgo.

Chest May 2003 Don D. Sin, Fabia Fizgerald, John D. Parker, Gary E. Newton,
Alexander G. Logan, John S. Floras, T. Douglas Bradley
En 301 pacientes tratados por falla cardiaca congestiva se midió la presión diurna y se efectuaron estudios de sueño nocturnos para averiguar presencia de apnea de sueño obstructiva (AOS). Se comprobó AOS en 121 pacientes (40%) y en ellos la presión sistólica era significativamente superior que en aquellos sin AOS. Pacientes con AOS tienen 2,89 veces mayor probabilidad de tener presión sistólica alta que aquellos sin AOS, después de los ajustes de otros factores de riesgo. Las alzas de la sistólica estaban directamente relacionadas con la frecuencia de apneas e hipoapneas del paciente.

Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jul 15;166(2):159-65 Y. Peker, J. Hedner,J. Norum, H. Kraiczi, J. Carlson
Se realizó un estudio en el Hospital Universitario de Gotenburgo con 182 varones entre 30 y 69 años con o sin AOS y libres de hipertensión, desórdenes cardiovasculares, diabetes mellitus II u otros al iniciar el estudio, a lo largo de 7 años, para establecer la aparición de desórdenes cardiovasculares asociados o no a AOS. Dentro del período se observó falla cardíaca en 36.7% coexistente con AOS comparado con 6.6% en pacientes sin AOS. Después de realizados todos los ajustes se comprobó 56.8% en el grupo con AOS insuficientemente tratado comparado con 6.7% en el grupo eficientemente tratado. Se concluyó que el riesgo de desarrollar desórdenes cardiovasculares aumenta en sujetos de edad media con AOS independientemente de edad u otros factores, y que el tratamiento eficaz de AOS reduce el riesgo de falla cardíaca y que éste debiera también extenderse a pacientes con AOS moderado aunque no presenten síntomas de somnolencia.

J Hypertens 2001;19(12):2271-7 A.G Logan, S.M. Perlikowski, A. Mente,A. Tisler, R. Tkacova, M. Niroumand, R.S. Leung, T.D. Bradley
Un estudio conjunto del Hospital Monte Sinaí y la Universidad de Toronto comprobó una prevalencia del 83% de AOS en 24 hombres y 17 mujeres con hipertensión fármaco-resistente. AOS era más frecuente y severo en hombres. Las mujeres eran significativamente mayores y presentaban signos de hipertensión más elevados que aquellas sin AOS. Se concluyó que la sorprendente prevalencia de AOS en estos pacientes señala su rol potencial en la patogénesis de hipertensión fármaco-resistente y que se justifican ensayos aleatorios controlados para corroborar esta hipótesis.

Circulation 2003;107:727-732 Paola A. Lanfranchi, Virend K. Somers,
Alberto Braghiroli, Ugo Corra, Ermanno Eleuteri, Pantaleo Giannuzzi
Central sleep apnea in left ventricular dysfunction.Prevalence and implications for arrhythmic risk
AOS es altamente prevalente en disfunción ventricular izquierda asintomática. La severidad de AOS puede no estar relacionada con la severidad del deterioro hemodinámico. AOS severo se asocia con deterioro de control autónomo cardíaco y con aumento de arritmias cardíacas.

Eur Respir J 2006; 28:596-602 Y. Peker, J. Carlson and J. Hedner
Sleep apnea in middle age multiplies risk of coronary artery disease
En un estudio regresivo de 7 años con pacientes roncadores de edad media de 50- 60 años se comprobó que 17% de 105 roncadores con apnea de sueño obstructiva (AOS) presentaba desorden coronario arterial (DCA), comparado con sólo 5,4% entre los 203 roncadores sin apnea diagnosticada. Posteriormente, en el grupo de los roncadores con AOS, DCA fue confirmado en 24.6% de 65 pacientes tratados en forma incompleta, comparado con 3.9% en 26 pacientes tratados eficientemente. Se concluye que tratamiento de AOS disminuye el riesgo de DCA y que apneicos de edad media tienen un alto riesgo de desarrollar desordenes coronarios arteriales si no son tratados eficazmente.

Chest 2002;122:1133-1138 Jean-Pierre Laaban, Sophie Pascal-Sebaoun, Evelyne Bloch, Elizabeth Orvoën-Frija, Jean-Michel Oppert y Gérard Huchon
Left Ventricular Systolic Dysfunction in Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome
En un estudio con 169 pacientes diagnosticados con apnea de sueño obstructiva (AOS), con exclusión de individuos con falla cardíaca conocida, y hospitalizados para administración de presión de oxigeno positiva contínua (CPAP) y otros ensayos, se observó disfunción sistólica ventricular izquierda en 13 casos. De ellos, 7 pacientes retornaron a valores normales después de mediciones. Se concluyó que AOS puede ser una causa directa de disfunción sistólica diurna del ventrículo izquierdo que puede ser corregida eliminando las apneas nocturnas.

Thorax, 2001;56(Suppl 2):45-49, J.R. Stradling, J.C.T. Pepperell, R.C.O. Davies
Sleep apnoea and hypertension: proof at last?
Parece ahora fuera de toda duda razonable que la apnea de sueño obstructiva es un factor independiente para la hipertensión diurna y que esto tiene consecuencias más que triviales a nivel de salud pública.

JAMA, 2003; 290:1906-1914, Abu S.M. Shamsuzzaman, Bernard J. Gersh,
V. K. Somers
Obstructive sleep apnea: Implications for cardiac and vascular disease
Episodios apneicos repetitivos alteran la interacción fisiológica normal entre sueño y el sistema cardiovascular. Este sueño fragmentado, junto con otras anormalidades evidentes en pacientes con AOS, puede ser responsable del inicio y progreso de enfermedades cardíacas y vasculares. AOS puede también contribuir a isquemia cardíaca, falla cardíaca congestiva, arritmias, y posiblemente a enfermedades cerebrovasculares e infarto del corazón. AOS frecuentemente coexiste sin diagnóstico en pacientes con afecciones cardiovasculares, activa mecanismos conocidos por producir daños cardiovasculares y puede estar implicada en el progreso de enfermedades cardiovasculares y en la resistencia a estrategias terapéuticas convencionales.

NEJM 2003;348:1233-1241 Yasuyuki Kaneko y otros
AOS somete al corazón a cargas hemodinámicas y adrenérgicas adversas y contribuye así al progreso de falla cardíaca. En pacientes con falla cardíaca, el tratamiento de AOS coexistente reduce la presión sistólica y mejora la función sistólica ventricular izquierda. AOS podría de esta manera tener un efecto adverso en fallas cardíacas que pueden ser corregidas mediante tratamiento específico.

AORN Journal, Abril 1999
En USA, basado en censo de 1990, una cantidad de 10.3 millones de individuos con AOS de niveles desde moderado a severo tienen 4.5 veces más posibilidad de sufrir enfermedad arterial coronaria, infarto al miocardio y angina que aquellos sin AOS. Un 23% de la morbilidad de estas enfermedades del corazón están asociadas con AOS y podrían posiblemente ser evitadas si AOS fuera eliminada.

Respiratory Research 2001, 2:315-319 Paola Lanfranchi y Virend A. Somers

Obstructive sleep apnea and vascular disease
Incluso en pacientes con AOS aparentemente sanos, sin evidencia de patología cardiovascular, pueden presentarse inaparentes pero significativas anormalidades en la regulación vascular a niveles neural, humoral y endotelial. Estos desórdenes pueden sobrepasar los mecanismos vasoprotectores, predisponiendo así la futura evolución de cambios vasculares funcionales y estructurales que son clínicamente significativos, como ser hipertensión y/o infarto.

Thorax, 2000;55:736-740, Christopher W.H. Davies, Joy H Crosby, RebeccaL Mullins, Charles Barbour, Robert J O Davies, John R Stradling
Case-control study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnea and normal matched control subjects
Pacientes con AOS presentan aumento de presión diastólica ambulatoria durante día y noche y aumento de la presión sistólica durante la noche La magnitud de estas diferencias es suficiente para conducir a un creciente riesgo de morbilidadcardiovascular.

Apnea de sueño obstructiva y desórdenes cerebrovasculares

La desaturación repetida e intermitente de oxígeno durante los episodios nocturnos de apnea de sueño obstructiva puede producir un daño cerebrovascular progresivo y acumulativo que con el tiempo puede conducir a pérdida de memoria y dificultad para razonar y aprehender. Se crean las condiciones para un grave riesgo de infarto cerebral - con sus probables secuelas de hemiplejia, pérdida del habla, incapacidad motora, incontinencia, invalidez, todo ello afectando la calidad de vida del paciente como la de sus seres queridos en términos emocionales y económicos - y ocasionalmente muerte por infarto.

Cabe advertir que unos simples ronquidos ya son un aviso de una posible apnea de sueño con todas las graves consecuencias que podrán producirse con el tiempo. Si los ronquidos son severos ya no hay tiempo que perder y se impone una inmediata visita al médico explicándole los síntomas y el temor de estar sufriendo o estar por desarrollar una apnea de sueño obstructiva.

Bibliografía

Stroke 1998;29(1):87-93 Nikolaus Netzer, Peter Werner, Isabel Jochums, Manfred Lehmann, Kingman P. Strohl
Blood Flow of the Middle Cerebral Artery : Correlation With Obstructive Hypopneas
En un estudio de la arteria cerebral media con polisomnografía nocturna y ecografía Doppler en 12 pacientes se comprobó una significativa reducción en el flujo sanguíneo en aquellos con apnea obstructiva de sueño (AOS). Las observaciones indican una patofisiología que apunta a un mayor riesgo de infarto cerebral en roncadores severos con AOS.

Stroke 2002;33:1782 Mauro Silvestrini, Barbara Rizzato, Fabio Placidi, Roberto Baruffaldi, Alberto Bianconi, Marina Diomedi
Carotid Artery Wall Thickness in Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Estudios epidemiológicos han sugerido una relación patofisiológica entre el síndrome de apnea de sueño y enfermedades cerebrovasculares. Los resultados del estudio demuestran que el grosor de las paredes de la carótida aumenta en pacientes con síndrome de apnea de sueño severo. Existe una fuerte evidencia que el aumento de las paredes de la arteria carótida es un indicador válido para el riesgo de infarto. Por consiguiente, las conclusiones de los investigadores parecen reforzar la hipótesis que pacientes con apnea de sueño se encuentran en riesgo de desarrollar desórdenes cerebrovasculares independientemente de la asociación con otros factores de riesgo.

Chest 2003;124:1956-1967 Roland von Panel y Joel E. Dimsdale
Hemostatic Alterations in Patients With Obstructive Sleep Apnea
Los pacientes con AOS tienen un mayor riesgo de afecciones ateriocoronarias y cerebrovasculares. Numerosos estudios sugieren que un estado de hipercoagubilidad está vinculado con posibles eventos aterotrombóticos,

European Respiratory Journal
El riesgo que tienen de morir las personas que experimentan un ictus se incrementa de forma proporcional a la frecuencia de apneas durante el sueño, según un estudio realizado por el Hospital Sagrat Cor en colaboración con el Hospital Clínic de Barcelona. El trabajo demuestra que existe una cierta relación entre estas interrupciones repetidas de la respiración durante la noche y la probabilidad de morir al sufrir un ictus. El estudio analizó a 161 personas -82 hombres y 79 mujeres que acudieron al Servicio de Urgencias del Sagrat Cor de Barcelona, tras sufrir su primer ictus isquémico transitorio que puede producirse antes de un verdadero ictus. Todos los enfermos que participaron en la investigación se sometieron, poco después a su ingreso, a cuestionarios para determinar si padecían apneas y a un estudio específico sobre su respiración, mientras dormían. Las interrupciones respiratorias se definieron como paros de mínimo 10 segundos o una caída del oxígeno en sangre superior al 2%. Con estos datos, se calculó el índice de apnea, para determinar la gravedad y la frecuencia. Una puntuación por encima de 10 puntos se considera anormal. Un total de 116 pacientes llegaron a los 10 puntos y 45 superaron los 30. Tras un seguimiento de 2,5 años, un total de 22 pacientes fallecieron como consecuencia de un segundo infarto. El trabajo demuestra que el peligro de muerte aumenta un 5% con cada incremento de unidad en índice de apnea del sueño que presentaban los enfermos. Así, los 45 enfermos con infarto cerebral que superaron los 30 puntos de índice de apnea tenían el doble de riesgo que los 116 que presentaban 10 puntos. Los autores del estudio concluyen que la intensidad de las apneas es un nuevo factor de riesgo de morir como consecuencia de un infarto cerebral, por lo que las medidas actuales para normalizar la respiración nocturna podrían reducir la mortalidad de esta segunda patología.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:334-339, M Kamba, Y Inoue, S Higami, Y Suto, T Ogawa, W Chen
Cerebral metabolic impairment in patients with obstructive sleep apnea
En un estudio realizado con 55 pacientes en la Clínica de Desordenes del Sueño de la Universidad de Tottori en Japón mediante polisomnografía y resonancia magnética, además de numeroso examenes para establecer comorbidades, se concluyó que existe una significativa relación entre el índice de apneas/hipoapneas (IAH) y el grado de daño metabólico en la materia blanca del cerebro por hipoxias en pacientes con AOS.

Eur Respir J 2004; 24:980-986, M. Alchanatis, N. Deligiorgis, N. Zias, E. Gotsis, A. Amfilochiou, A. Karakatsani and A. Papadimitriou
Frontal brain lobe impairment in obstructive sleep apnoea
El propósito del estudio fue estudiar el metabolismo del cerebro en pacientes con AOS severo (IAH >30). Fueron seleccionados 22 voluntarios mayores de 65 años, junto con un grupo de control de 10 voluntarios sanos, seleccionados con estrictos criterios. Se comprobaron alteraciones metabólicas y lesiones cerebrales atribuibles a AOS, en particular perdida o disfunción axonal como así alteración del metabolismo de mielina en la materia blanca periventricular frontal. Los resultados de este estudio podrían explicar la razón por la cual condiciones como ser déficit de atención, incapacidad de razonar, problemas cognitivos, perdida de memoria, generalmente atribuidas a la somnolencia característica en AOS, con probabilidad hayan sido consecuencia del daño cerebral causado por las hipoxias del apneico, daño que algunos autores estiman irreversible.

Journal of Sleep Research 2002;11(1);1-16, D.W. Beebe, D. Gozal
Obstructive sleep apnea and the prefrontal cortex
Apnea de sueño obstructiva (AOS) se asocia a déficit cognitivo y conductual diurno que se extiende por encima de los efectos de la somnolencia. Los autores proponen que anormalidades como disrupción de sueño e hipoventilación a la sangre impiden procesos de recuperación durante el sueño e inducen lesión química y estructural a las células del sistema nervioso central. Esto a su vez conduce a disfunción de regiones prefrontales de la corteza cerebral, manifestado conductualmente por lo que los neurosicólogos denominan ‘disfunción ejecutiva’. Esta disfunción se estima afectar significativamente la aplicación funcional de las habilidades cognitivas, resultando en comportamientos diurnos desadaptados.

Stroke 2001;32:1271 Vahim Mohsenin y Culebras
Sleep-Related Breathing Disorders and Risk of Stroke
En un estudio en la Universidad de Yale se postuló que cambios hemodinámicos, metabólicos y hematológicos durante desordenes respiratorios relacionados con el sueño, en forma de una menor perfusión cerebral y aumento de coagulabilidad, son posibles mecanismos patogénicos conducentes a infarto. Existe una evidencia acumulativa que desordenes de apnea de sueño pueden en efecto causar hipertensión diurna. Sin embargo, el riesgo aumentado de infarto en pacientes con apnea de sueño aparenta ser independiente de una hipertensión coexistente; la presencia de hipertensión estaría aumentando el riesgo más aún. Además, varios estudios han documentado una alta prevalencia de apnea de sueño en pacientes con ataques e infarto isquémico y se concluye que estos pacientes deberían ser sometidos a evaluación de este desorden.

NEJM 2005; 353:2034-41 H. Klar Yaggi, John Concato, Walter N. Kernan, Judith H. Lichtman, Lawrence M. Brass and Vahid Mohsenin
Klar Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death
En un estudio con polisomnografia en 1022 pacientes con sospecha de apnea, en el68% se confirmó apnea de sueño obstructiva (AOS). Después de los ajustes, seobservó una importante correlación con afecciones cardiovasculares y se concluyóque AOS significativamente aumenta el riesgo de infarto y muerte por cualquier causa y que el aumento es independiente de otros factores de riesgo, incluyendohipertensión.

lunes, 14 de mayo de 2007

domingo, 13 de mayo de 2007

viernes, 11 de mayo de 2007

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