Roncadores Anónimos: reflujo

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lunes, 14 de mayo de 2007

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domingo, 13 de mayo de 2007

Muchas personas roncan, sin advertirlo, y suelen ocasionar molestias a sus convivientes. Cuando ya son roncadores severos generalmente experimentan reflujo gastroesofágico (que expresan como gastritis, calor de estómago, etc.) durante la noche, se despiertan con cefaleas (dolores de cabeza) y la boca seca, sufren hipertensión y por último pasan el día con somnolencia (que expresan como desgano, cansancio, fatiga, modorra, etc.), al extremo de quedarse dormidos viendo televisión o leyendo un libro. Debido a este estado de persistente somnolencia puede producirse con el tiempo un cuadro de falta de interés sexual, irritabilidad, ansiedad, angustia y finalmente depresión. Además, corren un elevado riesgo de verse involucrados en accidentes de tránsito por déficit de atención al quedarse simplemente dormidos al volante.

Sin que el paciente generalmente lo sepa, todos estos síntomas pueden obedecer a una apnea de sueño debido a colapso de las vías aéreas. Esto comprende una interrupción de la respiración durante aproximadamente 10 o más segundos varias veces por hora, lo cual conduce a un menor suministro de oxígeno a la sangre y al cerebro, a una sensación de no haber descansado, como también a hipertensión esencial con eventuales graves consecuencias cardíacas y cerebrovasculares y otras patologías con el correr del tiempo. Los ronquidos se producen cuando el paciente intenta reponer la respiración durante cada evento de apnea.

La cantidad de personas que sufren este mal en Chile se estima en más de 640.000. La mayoría sabe que sufre los síntomas asociados pero no sabe a qué atribuirlos. Por lo tanto, si eres un roncador severo y te identificas con este paciente por sufrir algunos de los síntomas detallados, te invitamos a que te comuniques con nosotros, eventualmente con tus comentarios y describiendo tus síntomas. Gustosamente te enviaremos más información sobre este tema y eventualmente sugerencias como enfrentar esta situación que frecuentemente afecta seriamente nuestra calidad de vida.

Un grupo de sufrientes de este mal propusimos asociarnos en una Asociación de Pacientes con Apnea de Sueño, con asistencia médico profesional y sin fines de lucro, y deseamos divulgar información respecto a esta patología que hasta ahora permanece subdiagnosticada o simplemente ignorada por una parte de la comunidad médica, las entidades previsionales de la salud y las autoridades sanitarias.

Puedes visitar sitios en Internet bajo 'apnea' o 'ronquidos' y comprobarás lo preocupante que puede ser el simple acto de roncar.

Si afortunadamente no roncas pero conoces a un amigo o familiar roncador que sufre los síntomas propios de una apnea de sueño obstructiva háblale de nuestro sitio. Posiblemente te lo agradecerá.

Los ronquidos, un síntoma, no una enfermedad

Un gran porcentaje de la población mundial ronca, preponderantemente los hombres. En principio es un problema nimio, total a mí qué me importa, pues nunca me he escuchado roncar. Pero el problema es del acompañante toda vez que el roncador social severo simplemente no le permite conciliar el sueño o tener un sueño reparador, al extremo que afecta seriamente la convivencia, con su secuela de reproches, mal humor, disminución de afecto y respeto entre los convivientes.

Roncar no es una enfermedad sino un síntoma, pero detrás de unos simples ronquidos hay muchas veces una enfermedad ya declarada o en cierne. Los ronquidos se originan por obstrucción de las vías aéreas que impiden una normal respiración y oxigenación durante el sueño debido a colapso de las mismas, lo cual puede obedecer a diversas causas que sólo el médico está calificado para determinar.

La enfermedad a que nos referimos se denomina apnea de sueño obstructiva y comprende un menor suministro de oxígeno al cerebro y a la sangre durante los eventos de apnea debido a la obstrucción de las vías aéreas. El roncador que sufre de esta condición interrumpe su normal respiración por varios segundos muchas veces durante el sueño y, sin darse cuenta ni acordarse al despertar, su organismo hace cada vez grandes esfuerzos por reponer el suministro de aire, todo ello con una cacofonía de ronquidos sin partitura. Se produce así un sueño fragmentado que dista mucho de ser reparador y en consecuencia suele amanecer con cefaleas y/o reflujo gastroesofágico y, especialmente, se mantiene en un estado de somnolencia durante todo el día.

La persona que presenta todos o algunos de los síntomas detallados a continuación es muy probable que ya sufra de apnea de sueño obstructiva y deba acudir a consulta médica a la brevedad posible :

· ronquidos severos
· boca seca al despertar
· necesidad frecuente de orinar durante la noche (nocturias)
· reflujo gastroesofágico nocturno
· cefaleas, generalmente leves pero molestas, al despertar
· somnolencia durante el día, al extremo de dormirse frente a un televisor o leyendo un libro, e incluso frente a un semáforo manejando un vehículo, acompañado muchas veces con desgano, mal humor, falta de atención en los quehaceres, irritabilidad
· disminución de interés sexual, por somnolencia y desgano
· depresión, como resultado de una baja calidad de vida
· hipertensión esencial, no atribuible a otras causas diagnosticadas

Se debe recordar que aunque se fuese un roncador habitual sin estos síntomas, roncar ya es por sí un aviso de alerta y que es conveniente anticiparse a una apnea de sueño obstructiva declarada y a sus secuelas consultando con un médico, ya que existen apneas de sueño asintomáticas. Estas son más difíciles de descubrir, pues la ausencia de otros signos aparte de los ronquidos dificulta su diagnóstico.

Apnea obstructiva del sueño
Síndrome de apnea del sueño e hipertensión

Desventajas y riesgos para un roncador severo

¿Cuales son las desventajas para un roncador severo?

Obviamente, para empezar, una disminución de su calidad de vida :

· desmejoramiento de la relación con la pareja simplemente por no permitirle el merecido descanso, al extremo de riesgo de separación
· disminución del interés sexual como consecuencia de un descanso incompleto durante la noche y una persistente somnolencia durante el día
· desmotivación e insatisfacción en el trabajo y en otras actividades
· falta de atención y disminución de rendimiento en las actividades, frecuentementecon perjuicio económico, debido a somnolencia
· roces injustificados con otras personas por irritabilidad no controlada
· continua inseguridad por el temor de sufrir un bochorno ante otras personas por quedar dormido durante una reunión social o de trabajo
· disminución de autoestima por los motivos expuestos
. aislamiento social
. baja calidad de vida

¿Cuales son los riesgos para un roncador severo?

Los más inmediatos son :

· sufrir un accidente grave al quedarse dormido conduciendo un vehículo u operando maquinaria peligrosa. Distintos estudios señalan que los enfermos de apnea de sueño tienen una tasa de accidentes entre 4 a 10 veces mayor que aquellos que no la sufren
· perder la fuente de ingreso laboral por falta de atención y bajo rendimiento en el trabajo como consecuencia de una somnolencia persistente.

¿Cuales son los riesgos de contraer otras enfermedades?

Si bien algunas conclusiones aún son tema de estudio, hay consenso de que la apnea de sueño obstructiva es factor determinante o contribuyente de otras afecciones como ser hipertensión esencial, ya que debido al continuo esfuerzo del paciente por reponer el suministro de aire interrumpido por la obstrucción de las vías, aumenta la presión arterial sistólica durante el sueño y este aumento de presión es trasladado a las horas diurnas. Este aumento de presión junto a otros factores como ser alteraciones metabólicas, no siempre bien diagnosticados en cuanto a su causa, puede conducir a :

· desórdenes cardiovasculares, en particular a fallas del miocardio
· fibrilación atrial recurrente
· accidentes cerebrovasculares, con riesgo de infarto e incluso muerte a un cierto plazo, por continua desaturación de hemoglobina al cerebro
· insulino resistencia y diabetes, por alteraciones en el metabolismo de la glucosa
· reflujo gastroesofágico que no obedezca a otras causas
· desinterés sexual , por hipersomnolencia diurna
· impotencia, por producción anormalmente baja de testosterona
· depresión, por el continuo esfuerzo no recompensado de sobreponerse al cuadro de somnolencia, inseguridad por la posibilidad de bochornos, fracasos en las labores por falta de concentración, disminución de líbido y de autoestima
· glaucoma de tensión normal, por hipertensión intracraneana
· agravamiento de eventos asmáticos o epilépticos nocturnos coincidentes con un evento de apnea, si las enfermedades coexisten
· agravamiento de los síntomas asociados a ovario poliquistico, cuando las enfermedades coexisten

Apnea de sueño obstructiva, una enfermedad 'nueva' subdiagnosticada

No disponemos de una prueba sonora si los antiguos egipcios roncaban o no. Pero podemos suponer que sí lo hacían. Nuestros antepasados ya roncaban y la apnea de sueño obstructiva es una enfermedad milenaria. Sin embargo, en cierta forma es una enfermedad 'nueva', pues recién en las últimas décadas se comenzó a prestarle atención y considerarla como causal o contribuyente de otras patologías.

Aún hasta escasamente unos pocos años roncar era simplemente un tema para chistes, hoy comienza a ser un motivo de preocupación. Es precisamente por el hecho de que se trata de una enfermedad 'nueva', por así decirlo, que el médico que no es especialista en enfermedades del sueño no hace muchas veces intentos por diagnosticarla y busca las causas de sus síntomas coexistentes en otras afecciones.

· el cardiólogo o el médico de medicina general podrá atribuir hipertensión y disfunciones cardíacas al alto colesterol con el consecuente estrechamiento de arterias, o a otras causas, pero no siempre indagar detenidamente por una posible apnea de sueño obstructiva como causa determinante o contribuyente
· el gastroenterólogo podrá tratar un reflujo gastroesofágico nocturno como tal, sin intentar diagnosticar una apnea de sueño obstructiva que pudiera ser la causa determinante o contribuyente
· el sexólogo podrá buscar posibles causas frente a una consulta por desinterés sexual, pero no siempre intentará diagnosticar una posible apnea de sueño obstructiva que podría razonablemente explicar la condición debido a somnolencia y desgano
· el sicólogico o el siquiatra podrá tratar estados de desmotivación y/o depresión buscando causas sicológicas pero sin intentar diagnosticar una posible apnea de sueño obstructiva que podría ser la principal causa
· el ginecólogo podrá derivar a una paciente postmenopáusica con depresión a un sicólogo sin intentar diagnosticar una apnea de sueño obstructiva que podría explicar esta condición debido a su somnolencia adquirida
· el urólogo podrá suponer alguna alteración orgánica frente a una consulta de disfunción eréctil sin intentar diagnosticar una apnea de sueño obstructiva que pudiera explicar la condición
· el neurólogo consultado por cefaleas matutinas podrá intentar encontrar una causa neurológica sin intentar el diagnóstico de una apnea de sueño obstructiva que pudiera ser responsable de la condición

Todos hemos ido alguna vez al médico. En ocasión de la primera visita, la rutina es medirnos la presión arterial, tomarnos el peso, preguntar por nuestra edad, nuestros hábitos alimenticios, si fumamos, si practicamos deporte, si hemos sufrido enfermedades graves o si hay antecedentes patológicos conocidos en la familia. Pero pocos recordamos que alguna vez se nos haya preguntado si roncamos, y en ese caso en qué grado, antecedente que podría inducir al médico a sospechar una apnea de sueño obstructiva y eventualmente relacionarla con las afecciones que son motivo de nuestra consulta.

Recordemos que esta apnea nocturna no es identificable estando el paciente despierto y que solamente un hábil cuestionario, o el testimonio de un conviviente, permitirá descubrir su existencia y confirmar su diagnóstico. Apnea de sueño obstructiva no aparece de forma abrupta, sino que es el resultado de un proceso a lo largo de años, por lo que no llega a sospecharse hasta que el cuadro es grave o aparece alguna complicación. Es por ello que entre el 80 y 90% de los afectados permanezcan sin diagnóstico, según lo señalan varios estudios americanos. El afectado simplemente vive con la enfermedad porque siente los síntomas, pero desconoce la causa. Estos mismos estudios señalan que en promedio la enfermedad es diagnosticada recién 7 años después de haber asistido 17 veces al médico consultando por los distintos síntomas sin resultado.
Pero no todo es culpa del médico que no procede a intentar un diagnóstico del síndrome de apnea de sueño para establecerlo como causa determinante o contribuyente de otras afecciones. El paciente comparte muchas veces esta responsabilidad pues la mayoría considera que roncar es estimagtizante y motivo de burla y por lo tanto, frente a la pregunta, dirá que 'sí, ronco, algo pero no mucho', minimizando así el problema y desincentivando una mayor preocupación por parte del profesional para ir al fondo del asunto. Tampoco es específico y omite hablar de somnolencia, sino que simplemente dice que se siente ‘un poco fatigado', o que solamente está 'algo cansado', y lo atribuye al estrés cotidiano y a exceso de trabajo, y luego sale de la consulta con una receta para un energetizante sin haber avanzado en la solución de su problema.

Por lo tanto, si el paciente ya está dispuesto a pagar por una consulta médica y para que ésta sea provechosa, se recomienda que describa claramente sus síntomas.

Ell médico podrá establecer si existe una sospecha fundada de presencia de apnea de sueño obstructiva. Para arribar a una certeza el profesional podrá recomendar someterse a una polisomnografía que requiere dormir una noche en una clínica especializada para determinar el régimen de sueño y conocer los eventos que se producen durante el mismo, en particular microdespertares, apneas y ronquidos.

Bibliografía

Patient Care, Febrero 2003, Carle F. Hunt, Richard P. Millman
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3233/2_37/98273040/p1/article.jhtml
Los médicos reciben escasa o ninguna información respecto a desórdenes de sueño durante su entrenamiento y es poco probable que incluyan un historial del sueño en un examen de rutina. Mucho de lo que se sabe ahora procede de las investigaciones realizadas durante los últimos 10 años. Esta información recién está empezando a ofrecerse en las escuelas de medicina pero esta generalmente ausente de materiales de educación posteriores. Varios factores pueden contribuir a un subdiagnóstico, especialmente a una subestimación de la importancia del sueño para la salud general y una baja compresión de los problemas potenciales asociados a desórdenes de sueño. Pueden pasar por alto el rol que la apnea de sueño ocupa en hipertensión y enfermedades cardiovasculares, así como su relación con desórdenes metabólicos como ser la diabetes.

American Family Physician, Enero 15 de 2002, Benjamin W. Chaska
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3225/2_65/82036045/p2/article.jhtml?term=
La mayoría de los pacientes no están conscientes de que sufren de apnea de sueño obstructiva. Estudios han demostrado que educando a médicos de atención primaria se produjo un incremento de 8 veces en el reconocimiento y tratamiento de apnea de sueño obstructiva. Los médicos debieran incluir sistemáticamente evaluaciones del sueño como parte del historial médico del paciente.

Chest, Agosto 2000, Ronald D. Chervin
http://www.findarticles.com/cf_0/m0984/2_118/65013857/p2/article.jhtml?term=
La apnea de sueño obstructiva ha experimentado un creciente reconocimiento como un importante problema de salud pública, en parte debido a que amplios estudios poblacionales establecieron que eventos apneicos ocurrían en grado significativo durante el sueño en 24% de varones adultos y en 9% de mujeres adultas. Si bien el diagnóstico y tratamiento de apnea de sueño obstructiva es importante, pocas veces se intenta este diagnóstico. Más del 80% en hombres y el 90% en mujeres no es diagnosticado.

American Family Physician, Noviembre 15 de 1999, Lyle D. Victor
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3225/8_60/58267067/p1/article.jhtml?term=
Si bien la apnea de sueño obstructiva es bastante frecuente, muchas veces permanece sin diagnóstico en la atención primaria. Debido a que el desórden está asociado a una significante morbilidad e incluso cierta mortalidad, médicos de familia requieren estar familiarizados con su presentación clínica y tratamiento. Dado que muchos pacientes no están conscientes de sus ronquidos severos y episodios de sueño fragmentado, la apnea de sueño obstructiva puede pasar desapercibida

American Family Physician 2002;65:229-36, Donald S. Silverberg, Adrian Iaina, Arie Oksenberg
http://www.findarticles.com/cf_dls/m3225/2_65/82036086/p1/article.jhtml?term=
A pesar de que muchos pacientes con apnea de sueño obstructiva manifiestan claros síntomas del desórden, una cantidad estimada entre 80 a 90% permanece sin diagnóstico. Cuando los médicos intentan el diagnóstico formulando a sus pacientes determinadas preguntas relacionadas con ronquidos, somnolencia y testimonios de acompañantes, los casos diagnosticados se elevan 8 veces.

Arch Intern Med., 2000;162:893-900 Terry Young, Eyal Shahar, Javier Nieto, Susan Redline, Nnne Newman, Daniel Gottlieb, Joyce Walsleben, Paul Enright, Jonathan Famet
Predictors of Sleep-Disordered Breathing in Community-Dwelling Adults
La alteración de la respiración durante el sueño es común, pero a pesar de ello mayoritariamente subdiagnosticada en la población general. Se requiere información acerca de padrones demográficos y de los factores predictivos en la población general para establecer los grupos de riesgo que podrían beneficiarse con un diagnóstico. En una muestra que abarcó 5615 hombres y mujeres con edades entre 40 y 98 años de edad ingresados en el Sleep Heart Health Study fueron obtenidos datos a partir de cuestionarios, exámenes clínicos y estudios de polisomnografía realizados en los propios hogares de los pacientes. Las personas que informaron roncar de manera habitual, presentar ronquidos severos y frecuentes pausas respiratorias, tenían 3 a 4 veces más probabilidades de tener un AHI de 15 o mayor en comparación con las personas con AHI menor de 15. En base a los resultados obtenidos en este estudio, se puede concluir que una proporción importante de personas con alteración del sueño-respiración ocultas de la población general, se podrían perder si la búsqueda se basara solamente en el índice de masa corporal o en el sexo masculino. Se confirma la necesidad de diagnosticar precozmente estas alteraciones, especialmente en las personas adultas mayores.
para iniciar un tratamiento adecuado.

American Journal of Cardiovascular Drugs 2005;5(2):71-81 Nancy A. Collop
Obstructive sleep apnea: What does the cardiovascular physician need to know?
Apnea obstructiva de sueño (AOS) está siendo reconocida en forma creciente como factor de riesgo para hipertensión e infarto miocardial. Conociendo los efectos pato-fisiológicos que ocurren durante eventos de AOS facilita comprender como se desarrollan las complicaciones crónicas y sus secuelas. AOS esta también siendo reconocida como asociada a intolerancia a la glucosa y accidentes automovilisticos. Los cardiólogos requieren mayor conocimiento de AOS y sus complicaciones, ya que muchas de las patologías que atienden se vinculan con AOS.

Apnea de sueño obstructiva y mortalidad

Apnea de sueño obstructiva puede conducir a patologías y accidentes con resultado de muerte mucho antes que si se hubiese tratado esta condición precozmente.

Un certificado de una defunción debida a una cardiopatía será extendido por 'infarto cardíaco'. Un informe policial por muerte en accidente en la carretera debido a somnolencia ocasionada por apnea de sueño dirá 'se investigan las causas'.

En ambos casos la muerte puede haber sido ocasionada, en rigor, por las cardiopatías o la somnolencia asociadas a una apnea de sueño obstructiva, pero ninguna autopsia identificará al culpable que ha convivido traicioneramente con el paciente por muchos años.

Es por ello que insistimos al roncador, y especialmente si nota alguno de los síntomas característicos de una apnea de sueño obstructiva, como ser reflujo gastroesofágico, somnolencia y cefaleas matutinas, que no deje de ver a un médico e insista en que se evalúe la presencia de la enfermedad para en caso positivo iniciar su tratamiento.

Bibliografía

European Respiratory Journal 2002;20(6):1511-8 J. Teran Santos, M. Gonzalez Martinez y M.L. Alonso Alvarez
Mortality in severe sleep apnoea/hypopnoea syndrome patients: impact of treatment
Un estudio realizado con 444 pacientes en el Hospital del Valle de Hebrón entre los años 1982 y 1992 señala que aquellos con síndrome de apnea/hipoapnea de sueño severo no tratado tienen una mortalidad del 20% a los cinco años, al menos tres veces mayor que la de la población general. En los casos tratados la mortalidad cae y es parecida a la población general. La causa de mortalidad más importante asociada a la apnea/hipoapnea de sueño es la cardiovascular (40%), seguida de la respiratoria (18%) y los accidentes de tráfico (4%).

viernes, 11 de mayo de 2007

Reflujo gastroesofágico nocturno, un síntoma frecuente

Si durante la noche y/o al despertar una persona sufre de reflujo gastroesofágico, esto es posiblemente otra indicación de que está sufriendo una apnea de sueño obstructiva, caracterizada por otro lado por severos ronquidos y una acentuada somnolencia diurna.

Sabemos que ambas condiciones están relacionadas en gran medida, como lo señalan diversos estudios mencionados más abajo. En efecto, un determinado estudio señala que más del 54% y hasta el 74% de pacientes con apnea de sueño obstructiva sufre de reflujo gastroesofágico nocturno. Inversamente, un elevado número de pacientes con reflujo gastroesofágico ha sido diagnosticado con apnea de sueño obstructiva.

Diversos autores han señalado que existe una relación entre reflujo gastroesofágico y el síndrome de apnea de sueño obstructiva. Si bien algunos cuestionan si viene primero el huevo o la gallina, todos tienden a coincidir que la intensidad de uno aumenta el otro y que, inversamente, el tratamiento de uno disminuye los síntomas del otro. Todos señalan que el tratamiento de la apnea de sueño obstructiva es efectivo en el tratamiento de un reflujo gastrosofágico coexistente, especialmente si éste no ha avanzado a un estado patológico más severo. El reflujo gastroesofágico puede producir progresivamente, entre otra complicaciones, callosidad en la laringe con producción de mucosidad que congestiona y estrecha las vías aéreas pudiendo originar hipoxias y por lo tanto se concluye que el tratamiento precoz simultaneo de ambas afecciones puede aliviar ambas.

Es posible que un gastroenterólogo intente tratar la consecuencia de una apnea de sueño (el reflujo gastroesofágico nocturno) pero no su posible causa (la apnea de sueño misma). Es por ello que se recomienda al roncador que toda vez que consulte con un médico por reflujo, si al mismo tiempo presenta somnolencia diurna u otros síntomas característicos de apnea, se lo haga presente para facilitarle un diagnóstico que permita vislumbrar la asociación entre ambas condiciones y su eventual tratamiento simultaneo.

Esto es muy importante porque, apoyándonos en los estudios siguientes, el adecuado tratamiento de una apnea de sueño obstructiva puede influir positivamente en la condición de reflujo, como lo atestiguan igualmente muchos pacientes tratados.

Bibliografía

Ann. Inter. Med., 19/03/02 Sheldon M. Wolf & Yury Furman
Síntomas severos de reflujo gastroesaofagico (RGE) fueron substancialmente aliviados por tratamiento de la apnea obstructiva de sueño (AOS) coexistente. Un importante tratado de desórdenes del sueño indica que RGE es un síntoma observado frecuentemente en pacientes con AOS. Tratamiento de AOS puede aliviar la severidad del RGE en pacientes que sufren ambas condiciones. Se sugiere a los médicos indagar sobre síntomas de AOS en pacientes con RGE.

Chest 2002; 121 (6):1730-3 Arshang Valipour, Himender K. Makker,
Rebecca Ardí, Stephen Emegbo, Tudor Toma, Stephen G. Spiro
Symptomatic gastyroesophageal reflux in subjects with a breathing sleep disorder
En un estudio de reflujo gastroesofágico sintomático con 271 voluntarios interrogados por sus síntomas de reflujo y alteraciones de sueño se encontraron coincidencias en 73% de los casos. No se encontró diferencia sintomática entre roncadores severos o los con apnea de sueño.

Journal of Gastroenterology 2004;39(9):815-820 Pal Demeter and Akos Pap
The relationship between gastroesophageal rflex disease and obstructive sleep apnea
A lo largo de la última década se han acumulado investigaciones relacionadas con complicaciones extraesofágicas del reflujo gastroesofágico. Dado las complicaciones cardiológicas, pulmonológicas, laringeas y dentales, es conveniente un enfoque multidisciplinario. Las manifestaciones más frecuentes son ardor de pecho, asma bronquial, bronquitis crónica, tos crónica y laringitis posterior, como así daño ácido del esmalte dental. Este estudio se centra en la relación potencial entre reflujo gastroesofágico y apnea de sueño obstructiva (AOS), que ha sido considerada sólo recientemente. Debido a la peristalsia primaria y reducción en producción de saliva, como así también la disminuida eliminación de ácido y volumen en el esófago, dormir puede ser considerado por sí mismo un factor de riesgo para reflujo. Además, debe considerarse también que la presión transdiafragmática aumenta junto con la creciente presión intratorácica generada por los eventos de apnea durante el sueño. Esto tiene un efecto no negligible en el ligamento frenoesofágico que se encuentra conectado al esfínter esofágico inferior. Repetición de los cambios de presión resultan en insuficiencia cardial. Al mismo tiempo que estos cambios de presión producen un considerable efecto de succión, reduciendo aún más los mecanismos de eliminación del volumen gástrico, la insuficiencia del esfínter esofágico inferior puede conducir directamente a la patología de reflujo. El desafío para los gastroenterólogos es por lo tanto lograr una mejor comprensión de esta relación y asumir un rol más activo en la compleja terapia de la enfermedad, como así desarrollar un nuevo enfoque de diagnóstico con respecto a las formas severas de reflujo gastroesofágico.

Presentado en Reunión del American College of Gastroenterology – 13/10/03
RGE de cualquier tipo (no solamente reflujo ácido) puede contribuir a AOS (y viceversa). Pacientes con AOS suelen sufrir fuerte RGE nocturno. Es posible una relación de causas entre eventos de RGE y AOS.

Chest 2001:1036-1037
El esfuerzo adicional del diafragma para abrir un conducto aéreo obstruido en pacientes con apnea de sueño es suficiente para abrir el esfínter esofágico inferior. Una porción del esfuerzo del diafragma es transmitido al esfínter esofágico inferior en virtud de la conexión del ligamento frenoesofágico con ambos.

Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2006;134(5):836-842 Payne R, Kost K, Frenkiel S

y otros
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño presentan inflamacion laringea
En un esudio realizado en Montreal, Canada, con 29 pacientes se comprobó que el 90% con apnea obstructiva del sueño presentaban cambios inflamatorios en la laringe que sugieren la presencia de reflujo laringofaríngeo. En estos pacientes se observó correlación entre la mencionada inflamación, la afectación de la función sensorial de la laringe y la gravedad de la apnea.

Chest, 2002;121:1748-1753, Arshang Valipour, H.K. Makker y otros
RGE es frecuente en sujetos con desórdenes respiratorios de sueño (apnea de sueño).

Arch. Int. Med., 13/01/03, John O’Connor, Bryan Green, William Broughton
Se estima que 10% de la población sufre RGE, pero entre pacientes con AOS el porcentaje se eleva entre 54 y 76%. De una muestra de 165 pacientes con RGE, 74,6% mejoró tras tratamiento de AOS.

Apnea de sueño obstructiva y asma

Asma y apnea de sueño obstructiva coexisten frecuentemente. Generalmente se agrega a este cuadro reflujo gastroesofágico, el cual puede presentarse independientemente en cualquiera de estas condiciones. Todos interactúan y tienden a agravar los respectivos síntomas que suelen confundirse con el otro, dificultando su diagnóstico. Es posible inferir que tratando uno se puede revertir o aliviar otro.

Cuando un evento asmático nocturno coincide con un evento de hipoxia por apnea de sueño obstructiva, es posible inferir una suma de efectos que agrava el episodio.

Bibliografía

Kevin K. Brown et al
En un estudio realizado con 80 pacientes adultos con asma resistente se comprobó que en 20 de ellos coexistía apnea de sueño obstructiva (AOS). Dado que los participantes fueron seleccionados, los investigadores estiman que el porcentaje de concurrencia de estas enfermedades podría elevarse a 25% en una muestra más amplia tomada al azar. Varones obesos presentaban mayor probabilidad de sufrir ambas enfermedades. Concluye que AOS debiera ser considerada como una causa potencialmente reversible de síntomas de asma resistente a terapia.

J Asthma 2003;40(8):865-71 M. Sigla, N. Tov, A. Solomonov, A.H. Rubin, D. Harlev
En una muestra de 22 pacientes ambulatorios con asma resistente a la terapia elegidos al azar y sin evidencia clínica anterior de alteración de sueño, se comprobó que 21 de ellos, utilizando un cuestionario y polisomnografía, presentaban apnea obstructiva de sueño AOS. La severidad de AOS era mayor en casos de terapia contínua con corticosteroides. Se comprobo la frecuente coexistencia de asma, AOS y reflujo gastroesofágico.

Am Rev Respir Dis 1988 Jun;137(6):1502-4 C.S. Chan, A.J. Woolcock and C.E. Sullivan
Nocturnal asthma : role of snoring and obstructive sleep apnea
En el Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australia, se sometió a 9 paciente con apnea de sueño obstructiva (AOS) y asma coexistentes a un estudio nocturno con presión de oxígeno positiva contínua (CPAP) para intentar estabilizar el asma. Todos sufrían frecuentes ataques de asma nocturnos, resultando en hospitalizaciones y paro respiratorio en 3 de ellos. Todos presentaban síntomas de ronquidos severos, ahogos nocturnos, despertares frecuentes e hipersomnolencia diurna. Todos registraron mejoría en el flujo respiratorio durante el tratamiento. Los resultados sugieren que AOS y ronquidos puedan ser importantes mecanismos desencadenantes de ataques de asma nocturno.

Apnea de sueño en niños y adolescentes

También los niños y adolescentes roncan. Los padres suelen estar muy preocupados por la posibilidad de que sus recién nacidos sufran durante su primer año una apnea fulminante, el síndrome conocido como 'muerte súbita', pero después pasan por alto los ronquidos que el niño pueda tener durante su desarrollo. Ignoran que este niño puede desde sus primeros años evolucionar una apnea de sueño obstructiva que tarde o temprano le acarreará de adulto todos los inconvenientes que son propios de la enfermedad.

Algunos de los signos característicos en niños son :

· ronquidos, aunque sean leves
· interrupciones cortas y observables de la respiración
· enuresis, en muchos casos
· bajo rendimiento escolar
· déficit atencional
· desordenes conductuales
· somnolencia, en algunos casos
· hiperactividad sin propósito, con mayor frecuencia

Es por ello que los padres deben estar atentos a los signos característicos de una apnea, especialmente a los ronquidos y a otros signos como ser déficit atencional. Desde luego, no condenar al niño por 'perezoso' o 'mal estudiante' por bajo rendimiento escolar.

Tampoco deben recriminar o castigar a sus hijos si presentan enuresis, frecuente en niños con desórdenes de sueño. Se estima que un tercio de los padres cuyos niños sufren enuresis los castigan en una u otra forma y medida. Esto es un grave error que puede causar profundo daño emocional al niño con pérdida de autoestima al humillarlo y hacerlo sentirse culpable, dado que la incontinencia nocturna bien puede obedecer a una apnea de sueño no diagnosticada ni tratada que puede agravarse con el tiempo.

A diferencia de los adultos con apnea que presentan como síntoma característico una somnolencia manifiesta, ésta puede estar ausente en niños, presentándose en cambio hiperactividad con alteraciones conductuales tales como irritabilidad, indisciplina y agresividad sin propósito. También en estos casos los padres deben proceder con cautela e intentar descubrir la causa antes de reprender a sus hijos.

La apnea de sueño en niños está frecuentemente asociada con asma y reflujo gastroesofágico nocturno y es más frecuente en niños obesos. Con el creciente aumento de la obesidad en la población infantil y adolescente, se incrementa proporcionalmente el número de apneicos con los riesgos asociados y esto se está convirtiendo en una importante preocupación a nivel de salud pública.

Es muy importante acudir al médico en la primera oportunidad y señalarle los síntomas observados. Es igualmente importante que el sicólogo infantil considere la posibilidad de una apnea de sueño obstructiva al ser consultado por hiperactividad y problemas conductuales antes de tratar los síntomas con sicofármacos, síntomas que pudieron haberse originado eventualmente en las apneas, y en ese caso hacer confirmar el diagnóstico por un especialista para proceder a su tratamiento.
Estas apneas de sueño abstructivas en niños se deben generalmente a hipertrofias o malformaciones que serán diagnosticadas por el otorrinolaringólogo y que tienen una solución mediante cirugía simple. Sin embargo, cuando no se dan estas condiciones se requiere un enfoque terapéutico distinto.

Bibliografía

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003;164:11
Niños que son roncadores habituales severos tienden a tener más dificultades con sus tareas escolares que aquellos que no lo son. Así se estableció en una encuesta entre 1.239 padres donde se consultó la intensidad y la frecuencia de ronquidos de sus hijos, comparando luego los datos con su desempeño escolar. Se comprobó que los roncadores habituales tenían un grado de dificultad 4 veces mayor en asimilar determinadas materias que aquellos que no lo eran. La razón del menor rendimiento se atribuyó a somnolencia en clase. El estudio recomienda a los padres una mayor preocupación por informar esta condición al médico.

American Family Physician 2004;69:1147-54,1159-60 James Chan, Jennifer C. Edman, Peter J. Koltai
Obstructive Sleep Apnea in Children
Entre 3% y 12% de los niños roncan mientras que apnea de sueño obstructiva es observada entre el 1% y el 10%. En la mayoría los síntomas son leves y muchos suelen superarlos con el tiempo. En aquellos no tratados las consecuencias suelen ser enuresis, fracasos en perseverar, déficit atencional, problemas conductuales, bajo rendimiento escolar y enfermedades cardiopulmonares. Comparado con adultos, pocos niños presentan somnolencia diurna. Retardo de crecimiento es más frecuente en niños con desórdenes de sueño. Una menor producción de hormona de crecimiento durante el sueño fragmentado puede contribuir aún más a esta condición. Enuresis asociada con apnea de sueño obstructiva resulta debido a mayor producción de orina por desregulación hormonal y un umbral de alerta más elevado.

Archives of Disease in Childhood 2003;88(12):1043-1047 Y.K. Wing, S.H. Hui, W.M. Pak, C.K. Ho, A. Cheung, A.M. Li, T.F. Fok
A controlled study of sleep related disordered breathing in obese children
Los resultados del estudio sugieren que niños obesos tienen un mayor riesgo de sufrir apnea de sueño obstructiva debido a aumento del tejido linfoide faringeo y que éste debiera ser tratado agresivamente.

Chest. 2003;124(2):587-593, Lucy R. Lu, MB, MPH; Jennifer K. Peat
Snoring in Preschool Children: Prevalence and Association With Nocturnal Cough and Asthma
La asociación entre ronquidos, tos nocturna y síntomas alérgicos en infantes es desconocida. Un estudio realizado en Australia señala una prevalencia de ronquidos de 10.5% en 974 niños en edad preescolar entre 2 y 5 años. Debido a que ronquidos, asma y tos nocturna pueden tener una etiología común, es posible que el tratamiento de uno de los síntomas conduzca a la reducción de la presencia o severidad de los otros.

Chest 2001;119:1393-1400 Angeles Sánchez-Armengol, María A. Fuentes-Pradera, Francisco Capote-Gil, Emilio Garcia-Diaz, Soledad Cano-Gomez, Carmen Carmona-Bernal, Jose Castillo- Gomez
Sleep-Related Breathing Disorders in Adolescents Aged 12 to 16 Years
En una muestra de 101 escolares entre 12 y 16 años seleccionados al azar en escuelas de Sevilla se estableció 29% de roncadores habituales, 14% con somnolencia diurna excesiva y 3% con apnea de sueño obstructiva declarada.

Archives of Disease in Childhood 2003;88:1043-1047 Y.K. Wing,
S.H. Hui, W.M. Pak, C.K. Ho, A. Cheung, A.M. Li, T.F. Fok
A controlled study of sleep related disordered breathing in obese children
Los resultados del estudio sugiere que niños obesos tienen un mayor riesgo de sufrir apnea de sueño obstructiva debido a aumento del tejido linfoide faringeo y que éste debiera ser tratado agresivamente.

An Ersp Pediatr 2002; 57-6: 540-546 E. Verrillo, R. Cilveti Portillo,E. Estivill Sancho
La apnea de sueño obstructiva afecta al 1-3 % de los niños. Puede producir dificultades de aprendizaje y cuadro de déficit de atención con hiperactividad. Los síntomas nocturnos observables en estos niños son el ronquido continuo, un aumento del esfuerzo respiratorio con respiración paradójica, sueño agitado no reparador, hipersudoración nocturna, apneas observadas por parte de los padres, enuresis nocturna. Con el tiempo podrán presentarse complicaciones como el retraso en el crecimiento, el cor pulmonale, disfunción ventricular derecha y el retraso mental. Pueden encontrarse diversos grados asintomáticos de hipertensión pulmonar y de hipertensión sistémica. Muchos estudios han demostrado que el sueño fragmentado e hipoxemia pueden causar modificaciones neuropsicológicas y cognitivas posteriores en edad adulta.

Pediatrics 2003;112(4):870-877 Daniel J. Gottlieb, Richard M. Vezina, Cynthia Chase, Samuel M. Lesko, Timothy C. Heeren, Debra E. Weese-Mayer, Sanford H. Auerbach, Michael J. Corwin
Symptoms of sleep-disordered breathing in 5-year old children
En estudio realizado en el estado de Massachusetts con 3.019 niños de ambos sexos con 5 años de edad mediante cuestionario a los padres para establecer la presencia e intensidad de ronquidos y otros síntomas propios de desórdenes de sueño y la presencia de somnolencia diurna y de problemas conductuales se estableció 19% hiperactividad, 18% déficit de atención, 12% agresividad y 10% somnolencia diurna. Niños roncadores con síntomas de desórdenes de sueño eran significativamente más propensos a presentar desórdenes conductuales y somnolencia informados por sus padres, independientemente de sexo y otras variables. Se concluye que síntomas de desórdenes de sueño son comunes en niños de 5 años y que existe un creciente riesgo de somnolencia diurna y problemas de conducta sugerentes de desórdenes de falta de atención e hiperactividad.

Arch Otorynolaryngology 2005;131:52-57
Niños que reciben tratamiento para la apnea obstructiva del sueño muestran mejoras en sus problemas del comportamiento y emocionales. Un estudio realizado por investigadores del Centro Médico Downstate de la Universidad Estatal de Nueva Cork en que participaron 42 niños que tenían apnea obstructiva del sueño (AOS), así como un grupo de control de 41 niños que no tenían AOS comprobó que los niños que tenían AOS presentaban una tasa más alta de problemas emocionales y del comportamiento (29% en comparación con 10% que aquellos que estaban en el grupo de control). Luego de una amigdalectomía y la adenoidectomía, apenas el 12% de los niños que estaban en el grupo de AOS obtuvieron resultados en el rango límite o anormal de problemas emocionales o del comportamiento.

Ann Med 1998;30(4):350-6 Guilleminault C, Pelayo R.
Sleep-disordered breathing in children
Los primeros casos de niños con apnea obstructiva del sueño (AOS) fueron reportados en 1976. Posteriormente se vislumbró que niños podrían presentar desórdenes respiratorios durante el sueño sin apneas o hipoapneas francas. Esto condujo al concepto de ’desórdenes respiratorios del sueño’ como un espectro que combina el síndrome de AOS con el síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores. Estudios que no tienen en cuenta este espectro pueden clasificar los casos erróneamente como ‘roncadores primarios’. La prevalencia exacta de desórdenes respiratorios durante el sueño en niños es desconocida pero podría ascender a 11%. Los síntomas incluyen dificultades de comportamiento inespecíficos, hiperactividad, irritabilidad, enuresis y cefaleas matutinas. Somnolencia diurna (habitual en adultos) y obesidad es poco frecuente en niños. Los síndromes suelen originarse por malformaciones o hipertrofias (amígdalas, adenoides, etc.) corregibles mediante cirugía.

Tratamiento de la apnea de sueño

En aquellos casos en que la apnea de sueño obstructiva se origine por una hipertrofia o malformación – mentón retraído, lengua retráctil o gruesa, cuello corto, garganta colapsada, hipertrofia de úvula, amígdalas o adenoides – el especialista podrá recomendar cirugía o implantes correctivos.

El único tratamiento eficaz conocido hasta ahora es el CPAP (siglas inglesas por presión continua positiva de aire). Se trata de una máscara con una boquilla inhaladora que el paciente debe colocarse durante el sueño, unida a una máquina suministradora de oxígeno. Generalmente requiere de un tiempo de adaptación y su uso ha sido adoptado por pacientes con distintos grados de aceptación. En muchos pacientes que lo han adoptado se ha comprobado una desaparición de los ronquidos y una recesión de los síntomas característicos de la apnea de sueño obstructiva.

Si bien las ventajas son indiscutibles al eliminar o al menos reducir los efectos de una apnea de sueño obstructiva – ronquidos, cefaleas, somnolencia, reflujo gastroesofágico nocturno – es razonable suponer que el hecho de estar atado toda la noche a una máquina con una incómoda, esclavizante y deformante máscara no contribuye a crear una atmósfera propicia para una armoniosa intimidad conyugal.

Su relativo alto costo lo hace inaccesible para sectores de menores recursos.

Siempre ha habido en el mercado algunos aditamentos y productos naturales de dudosa eficacia. Se ha anunciado ahora el lanzamiento de un remedio oral para suprimir los ronquidos, lo cual podría contribuir igualmente a paliar determinados síntomas de una apnea de sueño obstructiva. Recomendamos consultar con un médico especializado en transtornos del sueño.

lunes, 14 de mayo de 2007

domingo, 13 de mayo de 2007

viernes, 11 de mayo de 2007

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